经导管肝动脉化疗栓塞患者术后早期活动准备的证据应用审查及障碍分析*

陈静，陈琪，雷素娟，刘莉，黄厚强，郑思琳，周英凤

（西南医科大学附属医院1a 肝胆外科；1b 护理部，四川泸州，646000；2 复旦大学循证护理中心，上海，200032）

近年来肝癌介入治疗取得显著进步［1］，其中经导管肝动脉化疗栓塞（transcather arterial chemoembolization，TACE）利用肝细胞癌主要由肝动脉供血的特点，通过导管经肝动脉途径向肿瘤供血动脉注入化疗药物和栓塞材料，从而达到肿瘤缺血坏死和局部高浓度药物化疗的目的，具有疗效肯定、创伤小、可重复治疗等优点，是目前中晚期肝癌非手术治疗的首选方法［2-3］。 为防止穿刺动脉出血，常规要求患者TACE 术后患肢制动12h、绝对卧床24h［4］。患者常因术肢制动及卧床时间过长引起相关的并发症，如术肢麻木、腰背部疼痛、排尿困难等不适［5-6］。随着TACE 技术的不断成熟及加速康复外科理念的推广，TACE 术后下床活动时间逐渐提前，指南要求TACE 术后患者采取仰卧位，穿刺侧下肢伸直，制动6～12h，若采用缝合器或其他止血器成功止血后，右下肢制动时间可缩短至2h［7］。 本研究以Johns Hopkins循证护理实践模式［8］为理论指导，通过系统检索国内外高级别证据，整合患者TACE 术后早期活动准备的最佳证据，依此制定患者TACE 术后早期活动准备质量审查指标，并进行障碍因素和促进因素分析，以期为TACE 术后患者早期安全活动提供参考。

1 资料与方法

1.1 建立循证项目小组

循证项目小组由13 人组成，包括复旦大学循证护理中心导师1 名，负责项目指导；科主任1 名、科室正副护士长2 名及介入医师2 名，负责项目统筹安排、提供技术指导及筛选专家小组成员，根据专家意见制定循证实践方案；经复旦大学循证护理中心培训的护理骨干2 名，负责证据收集、评价及审查指标的制定；临床片区医师2 名，负责部分审查指标的落实；临床责任护士3 名，负责部分审查指标的落实及数据收集等。

1.2 确定循证问题及检索证据，明确临床问题

1.2.1 问题确立 采用复旦大学JBI 循证护理合作中心的问题开发工具PIPOST［9］，分析基于循证的TACE 治疗患者术后早期活动准备与现行的临床护理实践是否存在差距。 P（population），代表证据应用的目标人群，即TACE 术后患者；I（intervention），代表干预措施，即TACE 患者术后早期活动准备，包括术前健康宣教与管理、并发症管理等；P（professional），代表证据应用的实施者，即介入医师、肝胆外科医师及护士；O（outcome），代表结局，即术后术肢伸直、制动时间等及术后尿潴留等并发症；S（setting），代表证据应用场所，即肝胆外科；T（type of evidence），代表证据资源类型，即临床决策、临床指南、系统评价或证据总结。

1.2.2 检索证据 按照“6S”模型由上至下原则查检证据［10］，计算机依次检索Up To Date、JBI 循证卫生保健中心数据库、BMJ（Best Practice）数据库、Cochrane Library、PubMed、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方、中国知网（CNKI）、维普数据库（VIP）等。

以“Liver Neoplasms”“transarterial chemoembolization/TACE/TAE”“bed rest/immobilization/earlymobilization/early ambulation/enhanced recovery after surgery”为英文关键词，以“肝肿瘤”“经导管肝动脉化疗性栓塞/经皮肝动脉化疗栓塞/肝细胞癌经动脉化疗栓塞治疗/肝癌介入治疗/肝动脉栓塞治疗/经股动脉置管”“术肢制动/床上活动/床上移动/早期活动/功能锻炼”为中文关键词。 检索方法为使用主题词和自由词结合进行检索，并采用“滚雪球”等方法辅助检索，两名研究人员独立阅读所获取的文献。检索语言为中英文，检索时间为建库至2020年9月。纳入标准：有关TACE 患者术后活动及卧床时间相关的所有指南、证据总结或系统评价。 排除标准：文献的研究场所为门诊，或研究对象为经皮肝动脉插管化疗后留置导管的患者。

1.3 文献质量评价及证据FAME 评价

1.3.1 文献质量评价 由两名研究人员独立评价纳入研究的质量。使用2010年英国版指南研究与评价（appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREEⅡ）［11］评价纳入指南的质量；采用2016 版JBI循证卫生保健中心系统评价质量评价工具［12］对纳入的系统评价进行质量评价。 证据总结的质量评价根据追溯证据来源的原始文献选用相应的评价工具。

1.3.2 证据FAME 评价 由循证项目小组的2 名护理骨干对最终纳入的文献进行独立阅读并提取证据，提取内容包括证据内容和证据等级，提取后交叉核对，遇到分歧由第3 名研究者裁定。采用JBI 证据预分级及证据推荐级别系统（2014 版）［13］确定证据的推荐级别。 该系统采用Likert 5 级法将证据由高到低分为1～5 级，研究设计越严谨，证据等级越高。平均分≥4 分直接纳入，平均分＜4 分或单项打分＜3分进行焦点小组访谈，由循证项目小组成员共同评价汇总证据的可行性、适宜性、临床意义及有效性，如有任意一项不符，则不纳入该证据，以此确定最终纳入临床应用的证据。①与患者和（或）家属谈话，详细告知肝癌TACE 治疗的必要性、预期疗效、手术操作过程及可能发生的并发症和风险，获得患者（或）监护人同意，并签署知情同意书（A 级推荐）。②术后采用数字评价量表（numerical rating scale,NRS）询问患者疼痛的强度来评估疼痛评分，0 表示没有疼痛，10 表示有史以来最严重的疼痛（A 级推荐）。 ③术后可用麻醉剂进行疼痛控制（如自控镇痛泵）。 可根据患者需要继续使用止吐药物（A 级推荐）。 ④TACE术后解除制动前应评估并排除相关出血风险因素，包括患者身体因素（年龄、体质指数、血压），血管壁受损程度（与穿刺次数、介入手术时间、鞘管大小及留置时间呈正相关），凝血功能和血小板功能（是否正常及使用相关拮抗剂），止血效果（压迫位置是否准确），患者是否配合（意识和依从性）（A 级推荐）。⑤传统的手工机械压迫止血与使用血管闭合装置效果相近（A 级推荐）。 ⑥TACE 术后拔除导管和导管鞘，压迫穿刺部位止血，包扎伤口。患者仰卧，穿刺侧下肢伸直、制动6～12h（A 级推荐）。 ⑦患者若需改变体位或有腹压增加如打喷嚏、咳嗽、恶心呕吐等情况时，应用手正确按压穿刺处，防止局部压力改变导致出血（A 级推荐）。

1.4 制定TACE 患者术后早期活动准备审查指标及基线审查

1.4.1 患者基线审查 循证小组成员根据最终纳入的证据制定TACE 患者术后早期活动准备审查指标及审查方法，选择西南医科大学附属医院肝胆外科病区2020年9月13日至11月1日收治的29 例行TACE 患者进行证据应用前的基线审查。 依从率=受调查的患者完全按照审查指标执行例数/审查总例数。纳入标准：意识清楚，理解能力正常；术前活动无障碍，可正常行走；择期手术；对本研究知情同意。排除标准：急诊手术；重度凝血功能异常；既往有活动功能受损，无法正常活动；精神疾病或认知功能障碍。

1.4.2 医护人员审查 利用现场观察、观察医师和护士实践行为、查阅病历及护理文件书写、个人访谈等方法，审查38 名医护人员（医师13 名、护士25名） 对患者TACE 术后早期活动准备的执行情况，计算依从率，依从率=受调查的医护人员完全按照审查指标执行人数/审查总人数。

1.4.3 障碍和促进因素分析 基于基线审查结果，循证项目小组成员召开障碍和促进因素分析会，通过头脑风暴、鱼骨图等方法，从科室资源及流程、医护人员及患者、评估工具、培训学习等层面，分析循证实践中的障碍因素和促进因素，并拟定相应的行动策略。

2 结果

2.1 检索结果

共检索到128 篇文献，按照排除标准，依次排除124 篇，最终纳入4 篇文献，其中包括2 篇指南［7，14］、1篇系统评价［15］、1 篇证据总结［16］。 对纳入的2 篇指南进行质量评价， 其大部分条目标准化处理后结果≥60%。 系统评价除条目11“是否对进一步的研究提出特定的方向性的建议”结果为“否”外，其他条目的评价结果均为“是”，研究设计较完整，整体质量高。

2.2 纳入证据

从文献总结提取出10 条TACE 治疗患者术后早期活动准备证据，对最佳证据进行FAME 评价后，纳入7 条证据。①术后可用麻醉剂进行疼痛控制（如自控镇痛泵）。 可根据患者需要继续使用止痛药物。②术后采用数字评价量表（numerical rating scale，NRS）询问患者疼痛的强度进行疼痛评分，0 表示没有疼痛，10 表示有史以来最严重的疼痛。③TACE 术后拔除导管和导管鞘， 压迫穿刺部位止血， 包扎伤口。患者仰卧，穿刺侧下肢伸直、制动6～12h。④与患者和家属谈话，详细告知肝癌TACE 治疗的必要性、预期疗效、操作过程及可能发生的并发症和风险，获得患者或监护人同意，并签署知情同意书。 ⑤传统的手工机械压迫止血与使用血管闭合装置效果相近。 ⑥TACE 术后解除制动前应评估并排除相关出血风险因素，包括患者身体因素（年龄、体质指数、血压），血管壁受损程度（与穿刺次数、介入手术时间、鞘管大小及留置时间呈正相关），凝血功能和血小板功能（是否正常及使用相关拮抗剂），止血效果（压迫位置是否准确）， 患者是否配合（意识和依从性）。 ⑦患者若需改变体位或有腹压增加如打喷嚏、咳嗽、恶心呕吐等情况时，应用手正确按压穿刺处，防止局部压力改变导致出血。

2.3 制定审查指标、对象及方法

根据纳入的7 条证据，研究小组制定了8 项患者TACE 术后早期活动准备证据临床审查指标，并确定了每项审查指标的审查对象及审查方法，见表1。

表1 经导管肝动脉化疗栓塞患者术后早期活动准备的审查指标（n）

2.4 基线审查结果

对照8 条审查指标，病区29 例患者及38 名医护人员对TACE 患者术后早期活动准备的审查结果显示，指标1、4 的依从率均为100.0%，指标2、5和8 依从率均为0，指标3、6 和7 的依从率分别为50.0%、27.5%和31.0%。

2.5 障碍、促进因素及对策

TACE 患者术后早期活动准备的障碍因素、促进因素及对策分析见表2。从表2可见，障碍因素主要为流程缺乏、评估工具缺乏、实践者意识及相关知识薄弱等，促进因素主要为沟通合作良好、具备循证学习培训经验及相关宣传资料制作经验等。

表2 经导管肝动脉化疗栓塞患者术后早期活动准备影响因素及对策分析

（续表2）

3 讨论

3.1 根据最佳证据，科学制定临床审查指标

临床审查是改善临床质量、提高临床有效性的核心机制［17］，是以提高患者照护质量和改善患者结局为目标，以源于科学证据的审查指标为依据，通过实践行为与审查指标的比较来推动临床实践的变革。 临床审查借助审查指标在临床实践指南与实践之间架起了一座“桥梁”，将来自指南的推荐意见以审查指标的形式在临床实施和执行［18］。 制定清晰、有临床意义的审查目标是审查项目获得成效的前提。在本研究中，证据的汇总和评价者均接受过相关循证方法学的培训，保证了证据的可靠性。 通过组建循证项目小组，包括科室管理者、护理管理者、介入专家、 临床医护人员和循证护理人员， 经过FAME评价，最后从10 条证据中选择7 条TACE 治疗患者术后早期活动准备证据应用于本次研究。 由于政策及地域因素，部分证据在FAME 评价时被排除，如使用血管闭合器及动脉止血器、使用部分麻醉剂止痛等。 此外，证据中提及将股动脉穿刺术后患者制动时间缩短至3～4h，但因TACE 患者术中会使用肝素抗凝，静脉注射肝素后3～4h 凝血功能才恢复正常，肝癌患者因肝脏解毒、代谢功能异常，凝血功能异常，从而没有尝试将时间缩短至3～4h。 循证实践应在保证患者安全、提高护理质量的前提下进行，不能为了开展循证实践项目而盲目缩短TACE 患者伸直、制动及下床活动时间。 审查指标应该具备可信性、有效性、可测量性、可执行性，并且贯穿于临床实践的结构、过程、结果层面，以全面评价证据应用对临床实践的影响［19］。 本次制定的8 项审查指标涵盖纳入的最佳证据，便于在质量审查过程中判断指标是否达标，并且明确界定了审查对象、样本量、方法，便于后续操作实践，制定更加科学。

3.2 加强科室医护人员TACE 相关循证知识的培训，促进证据转化

在证据转化过程中，充分掌握证据、认可证据、个体化地运用证据是临床医护人员必备的知识及技能［20］。 本研究基线审查结果显示，医护人员对于TACE 术后一系列规范的医疗护理相关行为审查指标中，除了指标1 和4 依从率为100.0%外，其余审查指标的依从率均低于60.0%。 这表明TACE 患者术后制动与解除制动时间的最佳证据与临床实践存在较大差异。 大部分医护人员对TACE 患者术后制动开始及解除时间的相关知识及循证知识不了解，这与科室开展有关TACE 术后循证医疗及护理相关知识培训较少有关。而有研究提出，对临床医护人员进行相关知识培训是促进循证护理实践顺利开展的有效措施［21］。 因此，制定培训计划，开展形式多样的TACE 患者术后早期活动准备循证实践势在必行，这样才能从根本上改变临床护理实践中固有的陈旧观念及经验主义。

3.3 进行障碍因素及促进因素分析，提出解决措施是关键

临床实践的改革中会出现多方面的障碍因素，循证护理实践过程中，在明确障碍因素的基础上，确定行动计划，寻求可利用的资源，制定有效的应对策略，采用系统的方法推动实践变革，提升临床人员依据证据进行决策的实践行为，以促进临床质量持续提升［22］。 从指标2、5 可见，临床上缺少相关便捷的评估记录表，这是导致护理人员未按时评估、及时记录的重要障碍因素。 因此，确定评估工具，针对性地制订规范的评估流程是下一步的行动策略。 而沟通合作良好、科室对项目的支持可改善实践中的固有观念，循证实践项目的学习经验可制定科学的行动策略，结合科室人员丰富的宣传制作经验等可推动证据应用和方案的顺利实施。因此，应充分利用促进因素制定系统化的TACE 患者术后早期活动准备方案，规范评估疼痛及早期识别相关出血风险因素，促进循证转化，助力实践落地，切实解决临床实际问题。

4 结论

本研究依照Johns Hopkins 循证护理实践模式检索及评价文献，筛选最佳证据，经过所有利益相关人群FAME 评价，制定可信、可测量、可评价的TACE患者术后早期活动准备的证据审查指标，并在证据应用前审查临床现状，得出目前医护人员对TACE患者术后早期活动准备的相关循证知识缺乏，存在流程缺乏、评估工具缺乏、实践者意识及相关知识薄弱等障碍因素，提出进行证据应用的培训、选择评估工具及规范评估流程等主要行动策略，下一步将在相应病房开展证据应用，提高护理质量，提升护理内涵。