胸腺瘤切除术行剑突下切口对胸腺瘤患者视觉模拟评分法评分及术后并发症的影响

梁 葳，章海波，黄壮荣，祝曙光，陈 凯 (广东药科大学附属第一医院心胸外科，广东 广州 510080)

胸腺瘤患者人数众多，是一种常见的恶性肿瘤[1]。胸腺肿瘤是由胸腺上皮细胞引起的，属于惰性肿瘤，不易被发现，发病概率为1.5%，该病的发病位置常出现于前纵隔，好发于中老年人群，在性别上无显著差异，往往伴随重症肌无力[2]。胸腺瘤的临床表征十分显著，通常表现为胸痛、气短、咳嗽等，对患者的健康具有重大影响，该疾病还会加重家庭经济负担，明显降低家庭幸福指数。胸腺瘤的性质判断不依靠于组织学检查，由周围器官浸润、远处转移等因素判断[3]。目前，对于胸腺瘤的治疗主要采用手术干预方式，术后按照患者的病灶实际情况采用化疗与放疗方式继续治疗[4]。早期患者通过手术治疗后，能有效提高患者的生存概率。目前常用的手术方式为开胸术，该手术方式较为常规，会对患者身体造成较大损伤，存在明显的风险隐患。但随着医疗技术的发展，微创手术应用逐渐变得普遍[5]。剑突下切口是一种新型手术方式，对患者的身体损伤很小，不容易产生院内感染，具有良好的预后效果。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2018年1月～2020年12月收治的胸腺瘤患者80例为研究对象，随机分为对照组与观察组各40例。对照组男24例，女16例；年龄48～73岁，平均(56.3±2.2)岁；使用Masaoka进行病症等级划分，Ⅰ期患者25例，Ⅱ期患者15例。研究组男26例，女14例；年龄50～75岁，平均(57.3±2.4)岁；使用Masaoka进行病症等级划分，Ⅰ期患者22例，Ⅱ期患者18例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经本院医学伦理委员会同意。

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准：①经过影像学诊断、病理切片分析等方式已经确诊为胸腺瘤，且患者的病灶位置在前纵隔区域；②肿瘤直径超过5 cm；③未出现主支气管侵犯症状；④身体能够耐受手术治疗，并了解手术基本流程；⑤使用Masaoka分析标准，胸腺瘤患者均处于Ⅰ期与Ⅱ期。

1.2.2排除标准：①伴有胸膜炎；②资料不完整；③伴有血液疾病或精神疾病；④存在严重的脏器损伤；⑤患者胸腺瘤出现癌病症状；⑥使用Masaoka分期标准，患者的胸腺瘤处于Ⅲ期-ⅣB期；⑦身体耐受性差，无法承受手术对身体造成的损伤。

1.3治疗方法：所有患者在术前均进行全面的身体检查，评价患者的心肺情况，掌握患者的基本信息。

对照组：采用侧切入路胸腺瘤切除术，取患者仰卧位，选择全身麻醉，从右侧胸部进入，待麻醉起效后，采用双腔器官插管，将患者上肢固定，选择操作孔进行手术治疗，必要时采用钛夹阻隔肿瘤血管，将其完整切除后，清理双侧心包隔脂肪。

研究组：采用剑突下切口胸腺瘤切除术，取患者仰卧位，待麻醉起效后，采用单腔气管插管，在剑突下1～2 cm处取3 cm横行切口。离断腹直肌鞘的前层，并由手指沿剑突反面解剖。置入GelPOINT Mini并固定(作为单孔手术通道)。然后，通过GelPOINT Mini置入30° 5 mm胸腔镜。冲入二氧化碳，压力为8 mmHg，手术视野迅速扩大。LigaSure通过GelPOINT Mini的第二个孔插入。使用LigaSure分离胸骨与心包之间，以及双侧胸膜和胸腺下极的结缔组织，打开胸膜。右侧腋前线第5肋间做5 mm的胸壁切口。胸腺下缘，连接心包的脂肪和右侧膈神经通过该观察孔很容易找到。胸腺下缘的心包脂肪组织予以切除。使用LigaSure沿着膈神经分离胸腺左缘。分离上腔静脉和胸廓内静脉以暴露头臂静脉。

1.4观察指标：观察并记录两组患者的各项手术指征，包括：手术时间、术中出血量、住院时间、术后引流量等，观察疼痛评分与并发症发生情况，包括：肺部感染、上肢运动障碍、切口液化等。

采用视觉模拟评分法(VAS)进行术后疼痛评价，用“0～10”数字代表，满分为10分，分数越高说明患者的疼痛程度越高。并发症发生率=并发症发生例数/总例数×100%。

2 结果

2.1不同组间患者的手术指征比较:研究组各项手术指征均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术指征比较

2.2两组疼痛评分比较:治疗前，两组患者疼痛程度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，研究组患者的VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组疼痛评分比较分，n=40)

2.3两组术后并发症发生情况比较:研究组并发症发生率略低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 不同组间患者术后并发症发生情况比较[n(%)，n=40]

3 讨论

内分泌系统指全身内分泌腺，是除了神经系统之外，身体另一重要的调解系统[6]。胸腺是内分泌系统的重要组成部分，其分泌的胸腺激素能够有效调解人体内分泌情况，使人体内循环保持平衡。所以，倘若患者的胸腺发生一些病变，将会影响患者的内循环，从而造成身体内分泌紊乱，对患者的生命安全造成较大威胁[7]。胸腺瘤的病灶位置主要集中出现在上皮细胞，发生概率超过95%。随着市场经济与科学技术的发展，人们的工作节奏、生活压力也逐渐增大，身体不堪重负，产生各种疾病，而胸腺瘤就是其中一种[8]。胸腺瘤通常都是良性的，但是其在生长过程中容易发生浸润现象，会对周围组织与脏器产生危害[9]。

对于发病初期的胸腺瘤患者来说，其早期症状并不明显[10]，通常是在常规体检中检测出来，临床主要表现为咳嗽、胸闷、重症肌无力等。手术干预可有效提高患者的生存概率[11]，因此手术治疗为首选方式。传统手术采用胸骨入路，可以让手术视野变得非常开阔，有助于肿瘤摘除，临床应用较为普遍。但是，该手术方式也存在很多弊端，如手术时间长、出血量多、伤口易感染等[5]，还会对患者的胸廓稳定性与完整性造成严重损伤，从而影响患者的心肺功能。同时，患者在术后会感受到明显的疼痛，不利于术后康复。随着科技的提升，医疗技术正在快速发展，微创手术技术的应用越来越广泛[12]。对胸腺瘤患者行剑突下切口微创手术方式，不仅可以缩短手术时间、减少出血量，还能减少住院时间及术后引流量。而且，行剑突下切口能够有效避免损伤患者的肋间神经，对降低术后痛感有重大帮助[13]。同时，也方便患者自主咯痰，方便深呼吸训练。而对于行侧切口的对照组患者来说，切口位于肋间，会对肋间神经造成损害，而且术后引流管会压迫肋间神经，增加患者的疼痛感。

在人体各组织结构中，胸腺位于前上纵隔，位置较为特殊，采用侧切口手术方式，容易使手术空间受到限制[14]，在手术期间容易让视野受到阻碍，对胸腺上级部位的暴露更是不明显。因此，需要选择剑突下切口为入路位置，在关注二氧化碳时，保持一定压力，扩大纵隔肌，这样可以让医生获得更广阔的手术视野，可以更清晰地观察病灶部位。同时，胸腺瘤切除术对手术麻醉效果具有很高要求[15]，侧切入路手术方式，麻醉师需要按照手术情况采用双腔插管，对位置进行准确调整，治疗期间避免患者发生肺部萎陷。采用剑突入路手术方式，麻醉师只需要采用单腔插管，对麻醉师的技术要求较低，而且术后不良反应也较少，有助于患者获得良好的预后效果[16]。此次研究所采用的侧切口入路与剑突下切口入路两种方式，对患者身体的创伤均比传统手术方式小。同时，剑突下切口入路能够避免损伤患者的肋间神经，对减轻患者术后肋部疼痛具有重要意义。并且，还能方便患者练习咳嗽、深呼吸等胸腔运动，帮助患者恢复肺部张力，术后可以更快速地康复。本研究结果与王留江等[8]研究结果一致，说明对胸腺瘤患者行剑突下切口术更容易使患者获得良好的治疗体验，减轻患者的疼痛程度，为手术预后带来良好效果。

综上所述，在胸腺瘤患者的手术治疗中，采用剑突下切口能将肿瘤位置充分暴露出来，对患者的创伤小，具有手术时间短、出血量少、术后易康复、疼痛程度低、并发率小等优势，值得推广。