胸腔闭式引流术后感染的病原学特征及影响因素

张余兵，黎春盛，刘佳靖，叶慧娟 (南平市人民医院检验科，福建 南平 353000)

胸腔闭式引流术是临床治疗胸膜疾病的常用方法，在治疗自发式气胸、脓胸、恶性胸腔积液等方面效果较好，也可用于开胸手术术后[1]。胸腔闭式引流装置与胸腔联通后相对密闭，但更换引流管和引流瓶多在床边完成，尽管采取了无菌操作但也容易导致细菌侵入，引发感染[2]。胸腔闭式引流术后感染不仅影响治疗效果，严重的可危及患者生命安全。因此，分析胸腔闭式引流术后感染的病原学特征以及影响因素对临床治疗和护理具有重要意义。本研究主要探讨本院898例行胸腔闭式引流术的患者资料，了解术后感染情况，对病原学特征和影响因素进行分析，以期降低感染率，为临床治疗工作提供指导。

1 资料与方法

1.1一般资料：收集2018年1月～2020年12月于本院行胸腔闭式引流术的898例患者的临床资料，包括性别、年龄、感染的病原菌、引流留置时间、基础疾病、有创机械通气、药物使用情况等。根据是否发生术后感染分为感染组80例和未感染组818例。感染组男48例，女32例，平均(52.13±6.69)岁。未感染组男490例，女328例，平均(51.92±7.13)岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。所有研究对象均签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准备案。

纳入标准：①年龄18～80岁；②经胸部CT确诊存在胸腔积液患者；③术后行胸腔闭式引流术患者；④临床资料完整，依从性强。

排除标准:①结核性胸腔积液；②术前存在严重感染情况；③标本采集不正确或标本污染。

1.2采集及鉴定方法：采用无菌注射器抽取胸腔闭式引流术后感染患者感染部位的脓液或渗液3～5 ml，至微生物实验室进行培养鉴定。标本经微生物实验室确认合格后，接种至培养皿在细菌培养仪中培养，24 h后挑选优势菌进行分离培养及生化鉴定。仪器为法国生物-梅里埃ATB系列微生物检验仪及其配套细菌鉴定试条。质控株为北京中科质检生物技术有限公司生产，严格按照按照美国临床实验室标准化研究所的标准进行抗菌药物的选择、操作、质量控制以及结果的判定。标准菌株分别为：大肠埃希菌CICC-21530，铜绿假单胞菌ATCC27853,金黄色葡萄球菌CICC-21600。

2 结果

2.1患者术后感染的病原菌分布情况：898例行胸腔闭式引流术患者分为发生术后感染80例和未发生术后感染818例。发生术后感染的感染率为8.91%(80/898)。术后感染组分为：细菌感染48例(60.00%)，真菌感染30例(37.50%)，合并感染2例(2.50%)。其中28例(35.00%)为单一病原菌感染，52例(65.00%)为混合感染。80例感染患者共分离出病原菌118株，其中革兰阴性菌65株，占55.08%；革兰阳性菌42株，占35.60%；真菌11株，占9.32%。见表1。

2.2胸腔闭式引流术后感染患者的影响因素分析：年龄≥60岁、引流留置时间 ≥72 h、合并糖尿病、低蛋白血症、慢性肺部疾病、有创机械通气、围术期使用抗生素≥72 h是胸腔闭式引流术后感染患者的影响因素(P<0.05)。见表2。

2.3影响胸腔闭式引流术后感染的多因素分析：根据多因素Logistic回归分析显示，年龄≥60岁、引流留置时间 ≥72 h、合并糖尿病、低蛋白血症、慢性肺部疾病、有创机械通气、围术期使用抗生素≥72 h是影响胸腔闭式引流术后感染的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表1 80例感染者分离病原菌分布情况

表2 胸腔闭式引流术后感染患者的影响因素分析[n(%)]

表3 影响胸腔闭式引流术后感染的多因素分析

3 讨论

随着医疗技术的不断发展，手术后放置引流管是促进伤口恢复的重要手段。胸腔闭式引流术具有操作简单、迅速改善患者呼吸状况的优点，但它本身属于侵入性操作，需要切开皮肤，严重的需要气管插管，出血概率较大，容易导致感染[3]。胸腔闭式引流术后的感染主要以引流管病原菌定植感染为主，感染率约为15%[4]。感染的原因主要是由于引流的创口与外界相通，创口的病原菌生长繁殖感染了导管的尖端，出现病原菌定植生长。本研究显示，胸腔闭式引流术后感染率约为8.91%，低于何小霞关于开胸患者术后胸腔闭式引流管的感染率[4]。病原菌采用引流术后感染部位的脓液或渗液进行培养鉴定，结果显示以细菌感染为主，其中以肺炎克雷伯菌和金黄色葡萄球菌检出率最高，分别占20.33%和15.25%。胸部手术术后感染主要以呼吸道感染为主，患者支气管内分泌物的潴留以及咯痰不畅通是感染的主要原因。呼吸道感染主要以革兰阴性菌为主，主要有铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌等；少数感染可由革兰阳性菌引起，主要有肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等[5]。这与本研究的结果大致相符合。肺炎克雷伯菌是肠杆菌科最重要的一类细菌，是人体呼吸道系统的条件致病菌，当机体免疫力下降，容易引发术后感染；金黄色葡萄球菌是葡萄球菌属最重要的一类细菌，广泛存在于人体体表、鼻咽等部位，正常情况不致病，但当机体免疫力下降容易引起人体发病。这两种细菌是引发胸腔闭式引流术后感染的主要菌群，均属条件致病菌。近年来，由于广谱抗生素、免疫抑制剂、皮质类固醇激素药品的广泛使用，真菌感染的概率也逐渐上升。目前医院感染的真菌主要以假丝酵母菌为主，尤其以白色假丝酵母菌居多。这可能是由于假丝酵母菌属于人体正常菌群，分布较广、致病力较强造成的。在本研究中，真菌感染11株，占9.32%，以白色假丝酵母菌为主。

另外，胸腔闭式引流术发生术后感染的影响因素有很多。随着年龄的增长，机体储备能力也不断下降，各种脏器功能和免疫系统的功能逐渐衰退，新陈代谢降低，对病原菌的抵抗力也随之下降，给病原菌的繁殖提供了有利条件[6]。由此可见，年龄是多种疾病并发感染的高危因素。本研究调查显示年龄≥60岁老年患者是胸腔闭式引流术发生术后感染的高发危险人群。目前很多外科手术术后选择留置引流管，引流留置时间越长，外界病原菌侵入机体的机会就越大，感染的风险也就越大[7]。本研究显示，引流留置时间≥72 h的患者更容易发生感染，感染率可达到21.10%。糖尿病患者体内血糖水平升高，高血糖形成的酸性环境对免疫功能有破坏作用，有助于细菌繁殖生长，使患者容易并发感染[8]。本研究提示患者合并糖尿病是胸腔闭式引流术发生术后感染的危险因素，应高度重视。低蛋白血症会导致机体免疫力下降，出现术后感染的风险就比较大，在彭海仙、葛永春等[9-10]的报道中也有体现。慢性肺部疾病是临床常见的呼吸系统疾病，部分患者曾接受辅助机械通气或者长期激素治疗，导致机体抵抗力下降，术后感染率较高[11]。本研究中，患有慢性肺部疾病的感染率达到16.67%，明显高于无慢性肺部疾病的患者，说明慢性肺部疾病是胸腔闭式引流术发生术后感染的危险因素。有创机械通气可以促使气管内壁形成细菌生物膜，机械通气时间越长，下呼吸道开放的时间就越长，感染的机会就越大。188例行有创机械通气的患者感染率达到27.66%，提示有创机械通气是术后感染的又一危险因素。围术期预防性使用抗生素对预防术后感染具有重要作用。但是很多临床医生对抗菌药物的选择、使用存在很多不合理的地方，导致抗生素滥用现象严重，引起细菌耐药性增加。围术期预防性使用抗生素时间越长，越容易出现耐药菌和不良反应[12]。本研究中，围术期使用抗生素≥72 h的患者感染率为11.81%，明显高于围术期使用抗生素<72 h的患者，说明在胸腔闭式引流术后使用抗生素尽量在72 h以内使用，以减少感染率。

针对胸腔闭式引流术后感染的影响因素，本院感染监管部门提出了以下预防措施：①加强监控，保持引流管低于创面60 cm，防止引流液逆行再感染。严格执行无菌操作，固定引流管，避免引流管的脱落和反流；定时监测引流管内引流液的颜色和性质，对出现浑浊的引流液要高度重视。严格控制引流时间，引流液逐渐减少、无气泡溢出时应及早拔出引流管。②临床医生应详细了解患者病情，积极治疗原发症以及合并症，引流术前应将血糖控制在正常水平，积极治疗慢性肺部疾病或低白蛋白血症，有效预防引流术后感染。③临床医生应合理使用抗菌药物并严格控制用药时间，根据药敏试验的结果早期应用抗菌药物，以减少耐药菌的出现。④胸腔闭式引流术术后应严密观察引流口是否红肿或者渗液脓液出现，及时报告，采取有效措施控制感染的进展。⑤提高护理质量，做好胸腔感染知识的宣传，指导患者进行有效呼吸功能的锻炼。

综上所述，胸腔闭式引流术后感染以肺炎克雷伯菌和金黄色葡萄球菌为主。年龄、引流留置时间、合并糖尿病、低蛋白血症、慢性肺部疾病、有创机械通气、围术期使用抗生素时间是胸腔闭式引流术后感染的影响因素。临床应加强胸腔闭式引流术后的感染监控和管理，以降低感染率。