经尿道膀胱肿瘤等离子电切术对老年非肌层浸润性膀胱癌患者术后排尿功能及预后的影响

林建峰，吴德柱，李清林 (联勤保障部队第九○○医院莆田医疗区，福建 莆田 351100)

非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)为最常见的膀胱癌类型，占比约为75%左右，中老年男性为高发人群，常伴有尿痛、血尿、尿频等症状，对患者健康造成较大影响[1]。临床治疗NMIBC以手术为主，既往开放性手术能够完整切除病灶，但手术创伤性较大，术后疼痛明显，且腹壁种植率较高，增加复发风险，患者预后较差[2]。近些年，随着泌尿外科技术不断发展，经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBT)逐渐用于临床，能够有效缓解患者症状，且该术式属于微创手术，创伤较小[3]。但随着TURBT的广泛应用，临床发现该术式易引发膀胱穿孔、电切综合征等并发症，影响患者预后。经尿道膀胱肿瘤等离子电切术(KPRBT)是近些年发展起来的手术方式，穿透力强，损伤更加轻微，能够一定程度弥补TURBT不足，但能否改善患者预后尚存在争议[4]。鉴于此，本研究进一步探讨KPRBT对老年NMIBC患者术后排尿功能及预后的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择2019年4月～2020年4月我院收治的老年NMIBC患者84例，采用随机数字表法分为两组，各42例。观察组男38例，女4例；年龄60～84岁，平均(71.65±3.45)岁；肿瘤分期：25例Ta期，17例T1期。对照组男37例，女5例；年龄60～83岁，平均(71.82±3.63)岁；肿瘤分期：24例Ta期，18例T1期。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2入选标准：纳入标准：①均经病理检查确诊；②首次发病，满足手术指征；③意识清醒能够配合相关调查；④自愿签署知情同意书。排除标准：①侵犯尿道及膀胱颈；②伴有脏器功能异常；③未进行放化疗；④合并其他恶性肿瘤、腹部感染；⑤凝血障碍。

1.3方法：对照组行TURBT：取膀胱截石位，实施硬膜外麻醉，注入0.9% NaCl溶液，使膀胱处于半充盈状态，置入日本奥林巴斯A22001A膀胱镜，对肿瘤进行仔细观察，确定位置、体积、应切除的范围等。设置130 W电切功率，60 W电凝功率，将瘤体及周围2 cm正常组织切除，电凝瘤体周围，使用0.9% NaCl溶液冲洗术区，确保无活动性出血后留置导尿管。观察组行KPRBT：取膀胱截石位，实施蛛网膜下腔阻滞麻醉，经尿道置入等离子电切镜(德国F26 STOZE)及其显像系统，设置120～160 W电切功率，60～80 W电凝功率，对肿瘤位置、大小、与周围关系等进行仔细观察，针对直径<2 cm的小肿瘤，可将肿瘤及基底部膀胱壁同时切除，需切至肌层；针对直径≥2 cm的肿瘤，将膀胱壁表面突出肿物先逐步切除，而后切除基底部肿物，并切至深肌层，需切至肿瘤周围2 cm正常组织，切除后冲洗膀胱，留置导尿管。

1.4观察指标：比较两组临床指标、排尿功能、并发症及复发情况。临床指标：手术时间、出血量、导尿管留置时间、住院时间。排尿功能：分别于术前、术后6个月比较两组最大逼尿肌压力、最大尿流率。统计两组膀胱穿孔、膀胱痉挛、尿路感染等并发症发生情况；另外随访1年，通过尿常规、膀胱CT、X线检查发现原病灶生长或发现新的病灶。

2 结果

2.1两组临床指标比较：两组手术时间、出血量、导尿管留置时间、住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2两组排尿功能比较：两组术前排尿功能指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后最大逼尿肌压力、最大尿流率均高于术前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3两组并发症及复发率情况比较：观察组并发症发生率、复发率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 两组临床指标比较

表2 两组排尿功能比较

表3 两组并发症及复发比较[n(%),n=42]

3 讨论

膀胱癌具有发病率高、复发率高等特点，发病机制较为复杂，初期并无特异性表现，随着病情不断进展可出现排尿障碍、血尿等症状，治疗不及时甚至会出现转移，导致多脏器功能障碍，威胁患者生命安全[5]。膀胱癌中以NMIBC最为常见，临床治疗以手术效果最为理想，但NMIBC存在多发性特点，术后易复发，往往需要多次手术治疗，增加患者痛苦[6]。既往临床治疗NMIBC多采用开放性手术，该手术需切除膀胱，操作较为复杂，创伤性较大，不利于患者术后恢复，降低术后生活质量[7]。因此，临床亟需一种微创、高效的手术方法。

随着人们健康意识转变，手术要求不仅局限于切除病灶，越来越重视机体功能的保留，TURBT能够在切除病灶时保留膀胱，很大程度上减轻手术创伤[8]。TURBT操作简单、创伤小，自应用以来便取得较好效果，与传统开放性手术相比更加安全有效，但随着广泛应用发现，该术式对于深部肿瘤切除不够彻底，易导致瘤体破裂，复发、转移风险较高，影响患者预后[9]。本研究结果显示，两组手术时间、出血量、术后恢复时间相当，但观察组术后最大逼尿肌压力、最大尿流率高于对照组，并发症发生率、复发率均低于对照组。提示TURBT、KPRBT治疗老年NMIBC患者效果相当，均具有创伤小、术后恢复快等优势，但KPRBT并发症更少，更利于改善患者排尿功能，降低复发风险。分析其原因为，KPRBT是在膀胱内完成手术操作，手术创伤小，避免癌细胞扩散至远处。同时该术式在切除的过程中能够同步止血，保证清晰的手术野，利于术者操作，以降低膀胱穿孔等并发症发生[10]。KPRBT切割时多采用低温切割，热穿透效应小，不会灼伤正常组织，手术安全性得到保障，更利于排尿功能恢复[11]。

KPRBT应用优势突出，但为保证手术效果，需注意以下几点：①对于体积较大的肿瘤，不可直接从基底部切除，应逐层切除瘤体，待暴露基底后完全切除，为控制出血量，在切除瘤体时应快速、简便，切勿重复操作。②对于膀胱前壁的病灶，无法直接靠近切除，膀胱未完全充盈时，向下腹部施压后再将瘤体切除。③对于膀胱侧壁的病灶，操作时应更加谨慎，切割时严格控制电切功率，降低至40～60 W，以降低并发症发生。④对于处于输尿管口处病灶，为避免输尿管口狭窄发生，不可电凝切割，以防形成瘢痕[12]。

综上所述，TURBT、KPRBT治疗老年NMIBC患者效果相当，均具有创伤小、术后恢复快等优势，但KPRBT术后并发症少，更利于改善患者排尿功能，降低复发率，值得广泛应用。