县域医共体内三级综合康复管理模式分级推广及应用实践

廖庆红 支建峰 徐文文 何宇波 诸丹维

[摘要]目的探讨医共体模式下适合县域三级医院康复规范化诊疗技术的推广运行和管理模式，促进构建脑卒中慢病医防结合新融合，加快推进医共体建设。方法选取2020年3月至2021年3月于嘉善县第一人民医院医共体内就诊的200例脑卒中患者进行研究，按照随机数字表法将其分成对照组和观察组，每组各100例。对照组实施常规康复管理，如三级康复干预。观察组在对照组基础上实施县域医共体内三级综合康复管理模式。于管理后4个月评价两组医疗质量和患者康复效果，调查两组患者对康复管理模式的满意度。结果观察组患者管理、康复管理、健康宣教评分明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者干预后各项功能均明显优于干预前，差异有统计学意义（P<0.05），观察组患者干预后康复效果（日常生活活动能力、运动功能、生活质量）明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者对康复管理模式的满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论县域医共体内三级综合康复管理模式不仅可提升县域医院管理质量，同时还可提高患者康复效果，实现医患双赢的局面，值得推广。

[关键词]县域;医共体;脑卒中;三级综合康复管理模式

[中图分类号]R197.1

[文献标识码]A

[文章编号]2095-0616（2022）11-0163-05

脑卒中是神经系统的多发病和常见病，具有发病率、病死率、致残率高的特点。脑卒中所致运动功能障碍、认知功能障碍等严重影响了患者的日常生活功能，降低了患者的生存质量[1]。为最大限度降低脑卒中致残率，积极开展早期康复治疗，对脑卒中后患者提供完善康复流程至关重要[2]。我国近年来掌握了一套行之有效的神经康复治疗方法，逐步建立了脑卒中三级康复网络[3]。然而在脑卒中三级康复实施中还存在着一系列问题，如基层康复人员水平有限、社区康复尚不完善、患者及家屬的意识不足等。面对基层脑卒中规范三级康复治疗的严峻形势，嘉善县第一人民医院（我院）开始分级推广脑卒中规范三级康复治疗适宜技术。本研究旨在探讨县域医共体内三级综合康复管理模式的实践价值。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2020年3月至2021年3月在我院医共体内（包括嘉善县第一人民医院、干窑分院、姚庄分院、北部分院、陶庄分院、西塘分院）就诊的200例脑卒中患者进行研究，按照随机数字表法将其分成对照组和观察组，每组各100例。纳入标准：1符合1995年第四届全国脑血管会议脑血管病的诊断标准;2首次发病;3生命体征稳定，意识清楚，配合医嘱;4年龄18～80岁;5无严重的脏器功能不全、下肢骨科疾病、老年性痴呆和明显认知障碍等并发症。排除标准：1生命体征不稳定;2年龄>80岁或<18岁;3存在脑卒中后抑郁;4严重失语;5明显认知功能障碍（MMSE评分<24）;6临床诊断运动禁忌者。观察组男55例、女45例;年龄50～85岁，平均（66.9±3.6）岁;住院时间为30～60d，平均（30.88±5.11）d;脑卒中部位：脑叶梗死25例，基底节梗死55例，脑干梗死20例。对照组男58例、女42例;年龄52～89岁，平均（67.3±3.8）岁;住院时间28～62d，平均（30.57±6.02）d;脑卒中部位：脑叶梗死26例，基底节梗死51例，脑干梗死23例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者知情同意并签署治疗知情同意书。

1.2方法

对照组实施常规康复管理，如三级康复干预，医务人员对患者进行口头告知，患者在医生的口头告知下自行开展康复训练，家属根据自己的观察来给予患者帮助，并协助患者开展康复锻炼等，具体三级康复方案：1一级康复是指脑卒中急性期在神经内科或神经外科住院期间进行的康复治疗（一般1～2周）。具体康复治疗项目：早期良肢体位的摆放、关节松动技术、运动疗法训练;作业治疗;具体时间要求：运动疗法训练和作业治疗两项每天训练时间共1.5h，其中运动疗法训练强度为60min/d，其他附加训练时间视患者耐受程度，可适当增加;吞咽功能每天训练时间共40min，其中手法训练强度20min/d，神经肌肉电刺激，2次/d，20min/d，其他附加训练时间视患者耐受程度，可适当增加;言语功能训练时间：训练强度30min/d，其他附加训练时间视患者耐受程度，可适当增加;护理宣教及心理疏导：根据护理记录内容，1次/d。2二级康复是指脑卒中恢复早期在康复医学科或康复中进行的康复治疗，尽可能使脑卒中患者受损功能达到最大程度的改善，提高患者日常生活活动能力;一般2～6周，具体康复项目在一级康复基层上更加注重ADL的训练，具体时间要求：运动疗法训练和作业治疗两项，每天训练时间共3h，其中运动疗法训练强度为90min/d，其他附加训练时间视患者耐受程度，可适当增加。3三级康复是指脑卒中恢复中后期和后遗症期在社区或家庭开展的康复治巧，提高患者参与社会生活的能力。一般8周。继续前一阶段的训练，进一步巩固，提高并运用到日常生活中。同时结合患者的情况加用以下的方法：手指的精细动作、侧方行走训练、改善步态训练、改善步态训练、促进患侧下肢支撑能力、促进患侧下肢支撑能力、坐站立位两足轮流前交叉运动、家庭ADL、居室改造等。

观察组在对照组基础上实施县域医共体内三级综合康复管理模式：1以我院康复医学科为县域康复医共体核心单位建立城乡一体的脑卒中规范三级康复网络并制订规范化的三级康复临床路径;2结合医共体建设契机，以我院为医共体核心单位建立城乡一体的脑卒中康复防治网，根据“家庭医生签约”及“县域慢性病防治”的建设方案，对脑卒中患者给予建卡，建立随访制度，加强对脑卒中患者的进行规范管理。3借助远程视频康复联盟平台及县域康复医共体平台，结合互联网+医疗，建立省级医院-县域三级医院-乡镇卫生院-社区站点-家庭“一体化”医共体内脑卒中康复服务新模式;4对社区基层医务人员进行集中培训及分级培训，并进行考核，推广脑卒中规范三级康复治疗技术，并到社区医疗机构进行现场指导、检查，规范脑卒中康复评估、康复指导、康复治疗;5采用多渠道对患者进行健康教育。包括：编写并发放脑卒中康复健康知识手册，脑卒中康复健康宣传画上社区公告栏，定期的社区义诊，定期开展健康知识讲座，通过电台、网络、电视等媒体宣讲疾病知识等手段。促进基层医务人员及广大脑卒中患者对脑卒中三级康复规范化诊疗有进一步的认知。组织相关单位及人员对脑卒中康复规范化治疗示范病房进行实地考察、参观学习，交流经验和分享信息，通过电话咨询和现场指导等巩固推广效果。

1.3观察指标及评价标准

管理后4个月评价两组医疗质量和患者康复效果，按照医院相关标准评价医疗质量，包括患者管理、康复管理、健康宣教，均百分制，得分与医疗质量成正比[4]。

康复效果评价内容主要为：日常生活活动能力、运动功能、生活质量;采用日常生活活动能力量表（ADL）[5]评价患者日常生活活动能力，评价内容包括患者进食和洗澡、穿衣、大小便及行走等，共10项内容，满分为100分，得分与日常生活活动能力成正比。运动功能采用康复运动功能评定量表（Fugl-Meyer）评价，满分100分，得分越高说明运动功能越好[6]。采用生活质量量表（SS-QOL）评价患者生活质量，满分100分，得分越高说明生活质量越好[7]。

调查两组患者对康复管理模式的满意度[8]，通过问卷形式开展，采用自行设计的满意度调查问卷进行调查，共包括康复疗效、康复护理、康复费用、康复管理、社区康复5个方面，每个方面包括若干个问题的满意情况，由患者根据自己感受自行评价，满分100分，其中满意：>90分，一般：60～90分，不满意：<60分;最后进行统计满意度=（满意+一般）例数/总例数×100%。该问卷经预实验调查所得量表内Cronbach’sα为0.863，重测信度为0.876。

1.4统计学方法

使用SPSS23.0统计学软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组医疗质量比较

观察组患者管理、康复管理、健康宣教评分明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2两组患者康復效果比较

干预后各项功能均明显优于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）;干预后观察组患者康复效果（日常生活活动能力、运动功能、生活质量）明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3两组患者对康复管理模式满意度比较

两组每组发放满意度调查100份，其中观察组收回96份，回收率为96.00%，对照组收回95份，回收率为95.00%。观察组患者对康复管理模式的满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3讨论

脑卒中具有发病率、病死率和致残率高的特点，研究报告显示，五年内存活的脑卒中患者中仅15%未再次住院治疗。在发病后1年，15%～40%的脑卒中患者丧失上肢功能，40%有吞咽问题，31%有抑郁症[9]。参考国内外循证医学数据库及2000年以来发表的综述文献，以及分析改善脑卒中后恢复有关的定量和定性研究的数据，不同层次的医疗人员对脑卒中临床路径的介入时间不同、治疗模式不同、改善脑卒中后康复方面所作的贡献不同[10]。主要分三个阶段来反映，即第一期，急性期康复;第二期，住院期康复;第三期，出院后康复（社区康复）。脑卒中后在常规康复治疗基础上，执行三级康复可以在前期（一级/二级）促进患者肢体运动功能、日常生活能力的更好恢复，提高患者生活质量，值得进一步研究和推广。卒中是县域慢病管理中心五病统管的一大类疾病，从高危人群的预防、卒中的早期干预、卒中中心及卒中单元的救治、脑卒中的康复，都需要一体化管理，并建立脑卒中慢病数据库[11]。脑卒中康复最大的特点，是治疗的长期性和延续性，尤其是脑卒中早期康复介入服务。慢性疾病患者生理功能恢复受限，严重影响患者的生活质量。调查显示，脑血管疾病患者术后能自行恢复者仅占6%，而接受专业康复指导训练的患者恢复率达60%～70%。县域康复医共体的建立，有利于区域康复资源的整合，有利于康复治疗的连续，有利于康复事业的发展。本研究结果表明，采用基于区域医疗共同体的脑卒中三级康复模式进行干预的患者运动功能和日常活动能力改善情况均优于常规药物治疗患者，患者满意度也明显提高。

我院是三级乙等医院，2009年被评为浙江省基层卫生适宜技术示范基地，2020年成为国家级慢病协管理同示范点，2021年被评为国家级慢病协同管理示范点先锋实践单位，而我科是本县域慢性病管理中心牵头学科，一直致力于本县慢性病的规范化管理与康复的适宜技术推广。2019年在我县县委县政府和县卫健局的组织下，成立以我院为牵头医院的医疗卫生服务共同体。医共体是县域医疗服务共同体的简称，以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县乡村一体化管理，构建三级联动的县域医疗服务体系[12]。在这样的新模式下进行脑卒中慢性病规范化管理与康复治疗技术推广，不同于以往，不仅是脑卒中慢性病规范化管理与康复诊疗知识及理念的推广，还将借助医共体的平台，利用信息技术，实现医共体内脑卒中患者信息共享，脑卒中同质化、一体化康复，保证脑卒中康复的可及性，康复医生、康复治疗师及护士下沉实地指导，社区全科及康复医务人员上门服务，形成“家庭-社区-医院”的三级联动模式，从而完善居家社区脑卒中患者随访和延续性院外管理制度，实现脑卒中患者在“家门口”得到安全、有效、方便的同质化基本医疗服务，更好地保障患者及家属的生活质量，同时减少医疗资源的浪费[13]。因此依托县域医共体模式下推广脑卒中规范三级康复治疗技术具有重要价值。根据本研究患者在康复疗效、康复服务、康复管理上都取得了较满意的效果。

脑卒中的规范三级康复治疗在我国的研究已经有十余年的历史，国家“九五”攻关课题《急性脑血管病早期康复研究》结果显示，脑卒中后早期开展康复治疗是十分重要的[14]。国家“十五”科技攻关课题《急性脑血管病三级康复方案的研究》结果进一步表明，规范三级康复治疗对于脑卒中患者各阶段神经功能的提高，具有明显的促进作用，可显著提高患者的运动功能、ADL能力及生活质量，同时还可以节约医疗成本，是一种经济、有效的康复治疗方案，本研究结果与既往研究报道一致，且得到患者的高度认可[15]。有研究认为整合区域医疗资源，落实分级诊疗，使患者获得规范、有效、连续的康复服务，在康复医联体下建立了二、三级医院-社区卫生服务中心-社区站点-家庭“四站式”康复服务新模式推广脑卒中后规范三级康复治疗技术[16-17]。

综上所述，脑卒中规范三级康复治疗适宜技术已取得一定的成果，适合基层地区推广，本项目在县域医共体模式下推广该项技术，实际推广具有可行性、安全性强。通过对基层医生规范化的脑卒中三级康复治疗培训及对脑卒中患者进行规范合理的康复治疗，可实现提高生活质量及延长生命效果，具有重要的社会价值。

[参考文献]

[1]燕铁斌.分级诊疗中的脑卒中康复[J].中国康复，2016，31（3）：163-164.

[2]张皓，王小合，张萌，等.杭州市县域医共体建设经验与思考[J].中华医院管理杂志，2019，35（6）：462-467.

[3]陈莹，王典辉，文大志.基于分级诊疗的医共体同质化管理实践探索——以湖南医改“宁乡模式”为例[J].现代医院，2019，19（10）：1420-1423.

[4]范隽韵，王红星，励建安，等.苏南地区缺血性脑卒中患者三级康复临床路径的效果分析[J].中国康复医学杂志，2018，33（1）：50-54.

[5]贾梦，王芳，田淼淼，等.县域医共体试点对基层医疗卫生机构的早期影响研究[J].中国农村卫生事业管理，2020，40（7）：482-485，495.

[6]韩瑞.基于早期评估与分级管理的康复护理在脑卒中后吞咽功能障碍患者中的应用效果[J].临床医学研究与实践，2020，5（8）：185-186，189.

[7]张雯雯，胡智艳，邱晓燕，等.基于群组管理的康复训练在脑卒中吞咽障碍病人中的应用[J].循证护理，2020，6（12）：1371-1374.

[8]袁菊莲，罗伦，张燕，等.基于三级综合医院与二级医疗机构协作模式对脑卒中患者康复效果的影响[J].江苏卫生事业管理，2021，32（11）：1466-1469.

[9] Liu H，Lindley R，Alim M，et al.Family-led rehabilitation in India （ATTEND）-Findings from the process evaluation of a randomized controlled trial[J]. Int J Stroke，2019，14（1）：53-60.

[10] Sutton KM，Kitzman PH，Hunter EG，et al.Engaging Individuals with Neurological Conditions and Caregivers in Rural Communities in a Health Research Team[J]. Prog Community Health Partnersh，2019，13（2）： 129-139.

[11]蘇建华，韩姝，张俊华，等.脑卒中一体化管理对缩短急性缺血性脑卒中患者救治时间的影响[J].江苏卫生事业管理，2019，30（3）：57-59.

[12]孔祥静，李伟，周霞，等.家庭康复管理对急性缺血性脑卒中患者认知功能、运动功能和生存质量的影响[J].中国医学前沿杂志（电子版），2020，12（12）：95-98.

[13]张占军，王红晓.早期康复训练联合分级分期管理对脑卒中偏瘫患者神经功能生活质量及并发症的影响[J].临床心身疾病杂志，2020，26（4）：68-72.

[14]郁建兴，涂怡欣，吴超.探索整合型医疗卫生服务体系的中国方案——基于安徽、山西与浙江县域医共体的调查[J].治理研究，2020，36（1）：5-15.

[15]陈央央，刘颖，朱贤呈，等.浙江省县域医疗服务共同体发展现状及展望[J].中国全科医学，2020，23（6）：703-706.

[16]袁波英，林凯，董恒进.县域医共体建设对县级公立医院运行的影响——以浙江省为例[J].中国医院管理，2020，40（2）：26-29.

[17]赵敏捷，贾梦，王芳，等.浙江省德清县县域医共体改革措施与效果分析[J].中国卫生政策研究，2019，12（11）：53-58.

（收稿日期：2021-12-11）