急性感染性腹泻患者致病菌类型及耐药性的研究

高亚楠,圣钰,钟超超,汪鑫

腹泻是指排便每日3次及以上，粪便性状异常，同时还伴有其他肠症状，根据病程长短可以分成急慢性、迁延性腹泻[1-2]。我国的急性感染性腹泻每年总发病超过7000万人次，累及各个年龄的人群[3]。目前，急性感染性腹泻致病菌的耐药率呈逐渐升高趋势，而且很多占比较高的致病菌具有多重耐药性特征，导致临床治疗效果差、病程长、复发率高[4]。另外，不同地区的临床治疗药物选择也有着较大差异，而且致病菌的繁殖和存活与季节和气候有关，这也导致了腹泻相关致病菌的耐药特征出现区域化特征[5-6]。鉴于此，本研究回顾分析2013年1月至2018年12月我院收治的1549例急性腹泻患者的临床资料及检验样本，探讨本地区的致病菌类型及耐药性特征，报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2016年1月至2021年12月南通大学附属医院确诊为急性腹泻的患者进行回顾性分析。纳入标准：①患者符合急性腹泻诊断标准[7]，病程<14 d，排便3次/d或以上，粪便性状呈水样便、粘液便及稀便等异常形态，可伴有腹痛、恶心、呕吐等其他消化道症状，或发热、食欲不振等全身症状，病情严重者可电解质紊乱、休克、脱水等严重并发症；②患者入院前2周未使用抗生素治疗；③近期无出境史。排除标准：①慢性腹泻患者；②合并多种感染性疾病的患者；③合并肝、肾等脏器器质病变者；④合并代谢系统、免疫系统、内分泌系统病变者。本研究经本院伦理审查委员会批准。所有患者知情同意，患者入院当天通过直肠拭子无菌操作收集粪便标本，储存在4 ℃下并在24 h内进行致病菌类型的检测。

1.2 病原菌的培养和鉴定

病原菌的分离和培养方法严格按照《全国临床检验操作规程》进行，培养基主要包括庆大霉素琼脂(分离霍乱弧菌、副溶血性弧菌、大肠埃希菌等)、志贺菌属琼脂(分离志贺氏菌属等)、沙门菌琼脂(分离沙门氏菌属等)、木糖赖氨酸脱氧胆盐(XLD)琼脂(分离金黄色葡萄球菌等)、麦康凯琼脂(分离鼠伤寒沙门氏菌、福氏志贺氏菌等)、山梨醇麦康凯琼脂(分离大肠埃希菌、沙门菌等)，所有培养基均由美国Becton Dickinson公司生产。将致病菌在37 ℃下培养24 h。然后，致病菌鉴定采用法国梅里埃API微生物分析鉴定系统，严格按照说明书进行。质控菌株包括：大肠埃希菌ATCC 25922、宋内氏志贺菌ATCC 51060、肠炎沙门菌ATCC 14208、副溶血性弧菌ATCC 27519、铜绿假单胞菌ATCC 27853，质控菌株均购自中国工业微生物菌种保藏管理中心。

1.3 药敏实验

药敏试验采用纸片扩散法，本研究所选择的抗生素药物均为临床常用药物，主要包括以下20种：头孢唑林、左氧氟沙星、头孢西丁、头孢哌酮、头孢他啶、妥布霉素、阿米卡星、哌拉西林、亚胺培南、美罗培南、氨曲南、环丙沙星、氨苄西林、庆大霉素、氯霉素、阿莫西林/克拉维酸、四环素、复方新诺明、米诺环素、诺氟沙星。药敏实验结果判定方法参考2013版的CLSI-M100-S23文件纸片扩散法[8]，报告结果分为敏感、中介和耐药3种。在本研究中，将耐药和中介记为耐药。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 调查对象的流行病学特征

2.2 致病菌类型和构成比

本研究从急性腹泻患者的1549份粪便标本中共分离出573株致病菌，其中包括23种致病菌，另外有1株未鉴定出具体致病菌种类。致病菌的检出率为36.99%。其中志贺氏菌属、沙门氏菌属和副溶血性弧菌为急性感染性腹泻的主要致病菌，构成比分别为26.35%、23.73%和22.51%%。志贺氏菌属中福氏志贺氏菌的占比最高(13.26%)，沙门氏菌属中鼠伤寒沙门氏菌比最高(11.17%)，而其他菌中大肠埃希菌的占比最高(11.52%)，其次为类志贺邻单胞菌(3.49%)，详见表1。

表1 患者的致病菌类型和构成情况 [n=573,n(%)]

2.3 各个亚组的患者的致病菌分布

本研究中，773例男性患者中共检出288株致病菌，构成比为50.26%；776例女性患者中共检出285株致病菌，构成比为49.74%。另外，20～39岁患者的致病菌构成比最高(27.23%)，其次为60岁以上的患者(24.96%)；不同症状中的不同致病菌感染的患者的消化道症状占比76.27%为最高，消化道症状+全身症状占比23.73%；在不同季节之间，夏季(39.09%)的致病菌构成比最高，其次为秋季(31.76%)，冬季(16.23%)和春季(12.91%)的致病菌构成比相对较低；各个年份间的致病菌构成比未见明显变化趋势，详见表2。

表2 各个亚组的患者的致病菌分布

2.4 急性腹泻的主要致病菌类型的耐药性

本研究分析了志贺氏菌属、沙门氏菌属和副溶血性弧菌的耐药性，20种常见药物的耐药率如表4所示。其中，志贺氏菌属对氨苄西林(87.42%)、头孢唑林(76.82%)和环丙沙星(72.19%)的耐药率最高，均在70%以上。而志贺氏菌属对亚胺培南(0.66%)、美罗培南(0.00%)、哌拉西林(7.28%)和诺氟沙星(7.95%)的的耐药率较低，均不足10%；沙门氏菌属对氨苄西林(94.85%)和庆大霉素(80.15%)的耐药率最高，而沙门氏菌属对亚胺培南(0.00%)、美罗培南(0.00%)、哌拉西林(2.94%)、左氧氟沙星(3.68%)、米诺环素(3.68%)和复方新诺明(5.15%)的耐药率较低，均不足10%；副溶血性弧菌对头孢西丁(60.47%)、氨苄西林(56.59%)和阿米卡星(31.78%)的耐药性较高，对其他药物的耐药率均不足20%，详见表3。

表3 急性腹泻的主要致病菌的耐药率

3 讨论

腹泻病是常见的消化系统疾病，夏秋季是高发季节。感染性腹泻发病率高、危害性大，患者如得不到及时救治会因丢失大量水份，出现休克、脱水、电解质紊乱，病情严重者可致死。急性感染性腹泻发病主要是由病原体对肠液上皮细胞进行刺激，而致使肠液分泌明显增多，最终诱发疾病，但腹泻发生原因十分复杂，与化学药品、病毒、细菌及虫体均存在关联性，临床诊疗难度大，需要通过粪便检查，实验室检查、临床症状及流行病学信息进行综合性研判[9-10]。然而，受地区差异性的影响，感染性腹泻致病原菌类型存在一定差异。因此，分析急性感染腹泻致病原菌类型，对于临床诊疗具有重要指导意义。本研究中的粪便标本检出率为36.99%，与封会茹等[11]2012年报道的北京市丰台区急性感致病菌检出率为31.53%基本一致。

关于急性感染性腹泻致病菌在不同年龄段的分布情况尚不明确，大多数研究主要集中于儿童人群。王秀红等[12]通过对1238例急性感染性腹泻粪便样本进行研究，结果发现各年龄群体中20～39岁人群占比例最高，夏秋季是最感染高峰期，腹泻、恶心等消化道临床症状较多。本研究结果显示：20～39岁患者的致病菌构成比最高(27.23%)，其次为≥60岁，2016～2021年发病人数无明显差异，各季节中，夏季是急性感染性腹泻的高发季节，其次为秋季，急性感染性腹泻的致病原菌主要为志贺氏菌属、沙门氏菌属，提示志贺氏菌属、沙门氏菌属引起的急性感染性腹泻具有明显季节性，夏秋两季为高发季节，证实志贺氏菌、沙门菌属是我国各地区腹泻占比最高的病菌类型[13-14]。另外，本研究发现副溶血性弧菌也是引起食物中毒的主要致病菌，夏季急性感染性腹泻除需关注沙门氏菌属、志贺菌属感染，同时还应关注副溶血性弧菌等其它病原菌引起的食物中毒。

近些年，抗生素临床广泛应用，导致细菌耐药性问题越发严重。临床合理应用抗生素对于临床急性感染腹泻具有重要意义。临床以往认为氨苄西林、氯霉素及四环素等是治疗沙门菌感染有效药物，但需要注意亚洲地区多药耐药沙门菌检出率逐渐上升，给抗感染治疗带来巨大的挑战。志贺菌是导致细菌性痢疾主要病菌，通过有效的抗感染药物，能够降低其致病严重程度[15-17]。因此，强化志贺菌耐药性滥测，选择更合理治疗药物，改善患者临床症状具有重要意义[18-19]。有文献报道[20]福氏志贺菌、鼠伤寒沙门菌、副溶血弧菌对美罗培南和亚胺培南耐药率均为0，并且福氏志贺菌和鼠伤寒沙门菌对氨苄西林的耐药率均较高。本研究结果显示：志贺氏菌属对氨苄西林、头孢唑林和环丙沙星的耐药率最高，沙门氏菌属对氨苄西林和庆大霉素的耐药率最高，副溶血性弧菌对头孢西丁、氨苄西林和阿米卡星的耐药性较高，提示临床可通过细菌培养结果及耐药性分析结果，选择合理抗生素进行治疗，减少耐药菌株，对于有携带菌株却无临床症状者，严禁过度治疗，避免微生态系统损伤，防范病情进一步加剧[21-22]。本研究认为急性感染性腹泻临床诊治疗，除需关注志贺菌必、沙门菌的同时，还应对其它病原菌给予关注，对于病原菌培养无法及时取得结果时，可考虑抗原或毒素检测作为辅助诊断[23]；感染性腹泻病因不同，临床治疗使用的药物和方法也会有所不同，对于单纯性病毒感染腹泻除给予必要的抗菌药物外，同时还需给予纠正电解质、补液等治疗，但对于粪便检测出病毒感染应立即停用抗菌药物[24]；对于病毒和细菌感染人群应给予抗菌治疗，如头孢他啶，如果治疗效果不佳可更换亚胺培南或头孢哌酮等；感染性肺腹泻疑似细菌感染，可采用头孢他啶，志贺氏菌属、沙门氏菌属对于头孢他啶耐药率均超过30%，需控制头孢他啶剂量，治疗效果不理想者，可更换头孢哌酮或亚胺培南西司他丁，同时，加强临床使用抗菌药物的管理，防止抗生素药物滥用[25]。

综上所述，感染性腹泻受到各地区致病菌差异的影响而有所不同，而且致病原菌不同，其耐药性也有着较大差异。因此，临床用药时需要根据患者致病原菌类型及耐药情况，应用合理的抗菌药物。