经皮肾镜碎石术治疗复杂性肾结石患者对结石清除率及其影响因素分析

卢依刚 张文圣 万滨

江西省九江市第一人民医院泌尿外科，江西九江 332000

复杂性肾结石主要是指反复复发、肾脏解剖结构异常的肾结石，该疾病的治疗难度较大，且结石不易被清除。针对复杂性肾结石患者，若未能获得及时且有效的治疗，则极易引起尿路阻塞、感染等，严重影响其肾功能。从现阶段来看，经皮肾镜碎石术是治疗该疾病的主要方式，该手术为微创术式，不仅出血量少，而且患者术后恢复较快，其治疗效果获得临床的普遍认可。但若结石体积较大，且累及肾盏较多，术后不仅易出现并发症，还有部分患者存在结石残余情况。结石的残余会严重影响手术治疗效果，患者需再次接受治疗，对其身心影响极大。因此，针对经手术治疗后患者存在的结石残余情况，临床需深入分析相关影响因素，制定针对性干预措施，尽可能提高结石清除率。基于此，本研究选择2018 年2 月～2019 年12 月于江西省九江市第一人民医院治疗的74 例复杂性肾结石为研究对象，对其临床资料进行回顾分析，重点探讨影响结石残余的主要因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择江西省九江市第一人民医院采用经皮肾镜碎石术治疗的复杂性肾结石患者为研究对象，共74例，均为2018 年2 月～2019 年12 月入院接受治疗，对患者的临床资料进行回顾性分析，并根据患者术后的结石清除情况将其分为无残余组（51 例）和残余组（23 例）。两组患者的一般资料见表1。纳入标准：74例患者均与《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》中的疾病相关诊断标准相符，结石为鹿角状结石、马蹄肾结石和多发结石，且直径＞2.5 cm；②临床资料完整者；③具备经皮肾镜碎石术适应证者。74 例患者中已排除恶性肿瘤者、严重脏器功能不全者、合并凝血功能障碍或全身性感染性疾病者，认知、精神状态和沟通能力上存在异常的患者也已排除。该研究获得九江市第一人民医院医学伦理委员会批准。

表1 单因素分析[n（%）]

1.2 方法

1.2.1 手术方法 经皮肾镜碎石术方法：患者进入手术室后，取截石位，行全身麻醉，常规消毒铺巾。在患侧穿刺，留置F5 输尿管导管和F16 双腔导尿管，将输尿管导管固定于导尿管。随后，协助患者改俯卧位，在超声引导下进行肾脏穿刺，使用穿刺针对目标肾盏进行穿刺，并将针芯拔出，若尿液流出则为穿刺成功，放置J 形穿刺导丝，并采用彩超进行动态监测。使用筋膜扩张器进行递增扩张，放置塑料薄鞘，建立经皮肾通道，将输尿管硬镜置入，仔细观察患者的肾盏情况，明确结石位置、大小等，使用钬激光光纤将结石击碎，并冲出。必要时需为患者建立多通道进行结石清除。结石清除后放置F16 双J 导尿管和F14～18 肾造瘘管。术后予以患者常规抗感染。术后5～7 d 复查X线尿路摄影平片和彩超，若发现患侧尿路内存在高密度影或直径≥0.4 cm 高密度斑点，则定义为术后结石残余，反之则为结石无残余。

1.2.2 资料收集方法 采用本院自行设计的 “一般资料调查问卷”进行调查，内容包括患者的性别、年龄、手术取石史、肾盂类型（分支型肾盂和非分支型肾盂）。收集患者的相关临床资料，主要包括是否肾功能不全、结石最大截面积、结石累及肾盏数目、结石位置（左侧、右侧）、是否尿路感染、梗阻积水程度（轻度、中度和重度）、术中有无出血并发症、先天性解剖结构异常、手术时间、手术通道（单通道和多通道）等。对患者进行为期6 个月的随访。该调查问卷的信度系数（Cronbach′s α）为0.68，问卷回收率为100.00%。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据，计数资料用[n（%）]表示，采用χ检验，多因素分析采用Logistic回归分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 经皮肾镜碎石术治疗的结石清除率

术后5～7 d 复查发现，74 例患者中共有51 例结石清除彻底，结石清除率68.92%（51/74）；23 例有结石残余，结石残余率31.08%（23/74）。

2.2 单因素分析

两组的性别、年龄、肾盂类型、结石位置、尿路感染、梗阻积水程度、手术时间、手术通道方面比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）；而两组的既往结石手术史、结石最大截面积、结石累及肾盏数目、先天性解剖结构异常、肾功能不全、术中出血并发症比较，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

2.3 经皮肾镜碎石术治疗复杂性肾结石患者对结石清除率赋值说明

经单因素分析发现导致结石残余的危险因素，赋值水准α=0.571，对经皮肾镜碎石术治疗复杂性肾结石患者的结石清除率影响因素行Logistic 回归分析。见表2。

表2 经皮肾镜碎石术治疗复杂性肾结石患者对结石清除率影响因素赋值说明

2.4 多因素Logistic 回归分析

经多因素Logistic 回归分析后发现，既往结石手术史、结石最大截面积、结石累及肾盏数目、先天性解剖结构异常、术中出血并发症为导致结石残余的独立危险因素（均P＜0.05）。见表3。

表3 多因素Logistic 回归分析

3 讨论

肾结石是泌尿外科的常见疾病，主要由尿液中的成分形成结石沉积于肾脏所导致，好发于男性群体，此类患者会存在不同程度上的血尿、疼痛和排尿困难。该疾病的发生与代谢异常、药物因素、尿路病变、饮食习惯等因素密切相关。受各种因素影响，人体代谢存在异常，而人体代谢产物是结石的主要构成物质，结石的成分能在一定程度上反映机体相应代谢异常情况。若人体出现代谢异常，则会引起代谢产物堆积，促进结石形成和生长。在药物因素方面，长期服用氨苯蝶啶、茚地那韦、磺胺类药物可引起尿液浓度升高，此类药物为结石的主要成分，长期服用则极易诱发肾结石。在尿路病变方面，尿路梗阻可引起尿路感染、尿液淤积，促使尿液变为碱性，为磷酸盐、碳酸盐沉积形成结石提供有利条件。在饮食习惯方面，若存在不良饮食习惯，极易引起结石成分在肾脏过度堆积，最终形成结石。

通常情况下，肾结石患者经药物或手术治疗可治愈，但部分患者会存在反复复发情况，这被称为复杂性肾结石。同时，肾脏解剖结构异常所引起的肾结石也属于复杂性肾结石。在临床中，复杂性肾结石的结石清除难度比普通肾结石的清除难度大，大部分患者均需接受手术进行结石清除。经皮肾镜碎石术是一种微创结石清除术，其主要通过气压弹道达到碎石目的，且创伤小。但在复杂性肾结石患者中，该手术结石取净难度较大，术后部分患者存在结石残余情况。本次研究显示，术后5～7 d 复查发现，74 例患者中共有51 例结石清除彻底，结石清除率68.92%（51/74）。可见，部分复杂性肾结石患者经皮肾镜碎石术治疗后会存在结石残余情况。

针对影响术后患者结石残余的相关因素，本研究采用多因素Logistic 回归分析，结果显示，导致复杂性肾结石患者术后存在结石残余的独立危险因素为结石最大截面积、结石累及肾盏数目、先天性解剖结构异常、术中出血并发症（均P＜0.05）。具体分析如下：①结石面积和结石累及肾盏数目：当结石面积越大时，肾盏数目的累及量也会相应地增多，术中需要建立多通道进行碎石，延长手术时间。然而，碎石时间越长，患者的出血风险越高，严重影响结石的彻底清除。针对这些因素，手术需由经验丰富的医师开展，以尽可能缩短手术的操作时间，从而防止由于手术操作时间较长而导致出血量多出现残留的情况。②先天性解剖结构异常：肾脏解剖结构异常会增加手术碎石难度，镜体摆动困难，若镜体摆动不当，则会引起黏膜损伤、肾盏颈撕裂，增加术中出血量。出血量增加会影响手术术野，导致碎石不彻底。龚宾宾等研究也认为，肾脏解剖结构的异常，会增加穿刺、扩张和置鞘等环节出血风险，而出血明显则会导致碎石被迫停止。可见，肾脏解剖结构异常是导致结石残余的一大影响因素。在术前，医师对借助影像学手段对患者的肾脏解剖结构进行详细分析、评估，以制定针对性的手术路线，避免术中出血明显，提高结石清除率。③术中出血并发症：出血并发症与患者的结石和肾脏情况、医师操作水平密切相关。在章其鑫等研究中，经皮肾镜碎石术中出血风险越高，对术野的影响就越大，使较为隐匿的结石难以被发现，导致结石难以彻底清除。针对上述因素，本研究认为要提高复杂性肾结石患者的结石清除率，临床需做到以下几点：①在术前，需做好充分的术前评估、预案，根据患者结石大小、位置对穿刺位置进行明确，以防对机体造成不必要的损伤，提高结石清除率。了解患者的肾脏解剖结构，选择针对性的手术碎石路线，尽可能减少术中出血量，确保术野清晰。②联合多镜开展手术，经皮肾镜碎石术可联合输尿管软镜，以获得多角度术野；弯曲镜头能观察肾盏的结石情况，针对性开展碎石，提高结石清除率。在左川等研究中，提出将输尿管软镜与经皮肾镜碎石术联合，结果显示，该联合方案能有效提高复杂性肾结石患者的结石清除率，并降低术后并发症发生率。由此可见，联合多镜开展经皮肾镜碎石术在临床中也获得较多医学者的认可。③手术医师需不断提升自身的专业水平，在术前对患者进行专业、准确的评估，同时提供术中操作的精准性，避免操作不当而引起出血，确保手术过程中术野清晰，为结石的清除提高有利条件。

综上所述，采用经皮肾镜碎石术治疗复杂性肾结石虽然效果良好，但结石最大截面积、结石累及肾盏数目、先天性解剖结构异常、术中出血并发症等因素均会导致患者术后出现结石残留，临床可根据这些因素采用有效的干预措施，以提高此类患者的结石清除率。研究不足：虽然此次研究明确了经皮肾镜碎石术后结石清除率的影响因素，但因样本量较少，加上对患者的研究周期短，还有其他相关因素尚未考虑到，如患者的伴发疾病等，研究仍有一定局限性，后续还需加大研究样本量，对相关影响因素进行深入研究，以此提高患者的结石清除率。