分化型甲状腺癌患者肥胖与术后复发的相关性分析

高文伯

黑龙江省佳木斯市中心医院肿瘤外1 科，黑龙江佳木斯 154002

甲状腺癌是一种起源于甲状腺组织的恶性肿瘤，数据显示全世界甲状腺癌的发病率女性为3.0/10 万，男性为1.2/10 万；近些年甲状腺癌发病率呈现逐年递增趋势。分化型甲状腺癌是甲状腺癌中较为常见的类型，占总发病数的79%～94%。调研显示，1975～2014 年间，全球居民肥胖率有显著升高趋势。已有研究指出，肥胖会对机体代谢产生明显影响，大量的数据证实肥胖是多种恶性肿瘤发生的重要危险因素，且可能与肿瘤的发生和发展存在关系。国内外也有较多学者指出超重可能会增加甲状腺癌的患病风险，但目前尚无关于分化型甲状腺癌复发与肥胖之间联系的相关研究。本文探究肥胖对分化型甲状腺癌患者术后复发的影响，以期为甲状腺癌的预防和治疗提供更多思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018 年3 月～2020 年3 月于黑龙江省佳木斯市中心医院接受手术治疗且术后病理诊断明确的60 例分化型甲状腺癌患者为研究对象。

纳入标准：①入组对象均经病理学检测确诊为分化型甲状腺癌（诊治标准参照 《甲状腺癌治疗指南》）；②意识清晰能够配合进行调研；③病历资料齐全；④调研经黑龙江省佳木斯市中心医院伦理学会批准实施；⑤患者签署知情同意书。

排除标准：①合并精神疾患者；②并发其他恶性肿瘤者；③既往甲状腺手术史者；④合并放化疗治疗者；⑤合并慢性疾病如心肌梗死、脑卒中、心力衰竭患者；⑥合并严重肝肾功能障碍者；⑦合并帕金森、肌肉硬化等影响调研进行者；⑧服用致肥胖或影响消化吸收药物者；⑨既往焦虑抑郁病史者；⑩伴有其他部位原发性肿瘤者。收集入组的60 例分化型甲状腺癌患者中，平均术前BMI（24.22±3.21）kg/m，平均瘤体直径（1.53±0.43）cm，平均病程（3.46±0.24）年；男24 例（40.00%），女36 例（60.00%）；45 岁以下31 例（51.67%），45 岁及以上29 例（48.33%）；单灶性肿瘤42 例（70.00%），多灶性肿瘤18 例（30.00%）；无淋巴结转移37 例（61.67%），淋巴结转移23 例（38.33%）；出现远处转移2 例（3.33%），未出现远处转移58 例（96.67%）；Ⅰ期患者47 例（78.33%），Ⅰ期以上13 例（21.67%）；病理类型乳头状癌（PTC）30 例（50.00%），滤泡状癌（FTC）30 例（50.00%）。

颈部超声诊断发生周围颈部淋巴结转移诊断为转移；有肺脏的转移、骨骼及脑部的转移诊断为远处转移。单灶甲状腺癌是指在同一个象限的1 个病灶，多灶性甲状腺癌是指在同一个象限的多个病灶。

1.2 方法

入组对象均按照临床常规接受合理甲状腺癌根治术或改良根治术治疗，手术方法：患者采用低领式弧形切口或“L”型切口，沿颈阔肌下分离皮瓣，上达甲状软骨中上部，下达胸锁关节处，根据甲状腺肿块大小、性质决定切断、切除或向外牵开颈前肌群，暴露甲状腺上极，紧挨甲状腺或在甲状腺组织内将甲状腺上动脉前后分支分别结扎，游离甲状腺上极，并向内下牵拉、切断、结扎甲状腺中静脉，沿甲状腺内膜分离甲状腺外膜及内外膜间隙结缔组织，在甲状腺上方，甲状腺上动脉附近、甲状腺下动脉和喉返神经交叉点周围及甲状腺下极细心辨认甲状旁腺，将可疑甲状旁腺切除，部分送病理检查。在甲状腺下动脉三级分支的远端切断血管，原位保护甲状旁腺及避免阻断其血液供应。如术后血钙＜20 mmol/L，则给血管扩张药，以防止术后发生滋养甲状旁腺的血管痉挛、血栓形成而致甲状旁腺功能低下。分离气管前间隙及断峡部，将肿块侧甲状腺切除，对淋巴结肿大的患者，同时进行改良或根治性颈侧区淋巴结清扫。术后辅以合理的辅助治疗（如甲状腺功能监测、服用甲状腺素片等）。术前采集入组患者的一般资料，由护理人员正规对患者的身高、体重等进行准确测量，并计算其BMI（BMI=体重/身高，单位为kg/m）。记录患者的BMI 值，术后对患者开展为期1 年的随访，记录患者的分化型甲状腺癌复发情况。

1.3 观察指标及评测标准

按照BMI 中国标准对入组患者进行评估，分为偏瘦组（BMI＜18.5 kg/m）、正常组（18.5 kg/m≤BMI＜24 kg/m）和超重组（BMI≥24 kg/m）三组。就不同组别的临床病理特征及复发情况开展组间差异性比较，分析影响分化型甲状腺癌复发的相关因素。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 总体情况

入组的60 例分化型甲状腺癌患者，参照BMI 中国标准进行评估后发现，偏瘦组（BMI＜18.5 kg/m）6例（10.00%）、正常组（18.5 kg/m≤BMI＜24 kg/m）24例（40.00%）、超重组（BMI≥24 kg/m）30 例（50.00%）。

2.2 三组不同临床病理因素比较

将60 例入组的分化型甲状腺癌患者按照不同临床病理因素进行分组，结果显示三组间不同性别、癌灶数量、淋巴结转移、TNM 分期比较，差异有统计学意义（均P＜0.05），而年龄、病程、病理类型、远处转移情况在分化型甲状腺癌患者三组间比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。

表1 三组不同临床病理因素比较[n（%）]

2.3 正常组与超重组分化型甲状腺癌患者的临床病理特征比较

将正常组和超重组纳入对比研究，就两组分化型甲状腺癌患者的临床病理特征开展组间差异性比较，经χ或t 检验分析显示，两组间性别、癌灶数量、最大癌灶直径、淋巴结转移、TNM 分期组间比较，差异有统计学意义（均P＜0.05），超重组患者的男性比例更大、多灶性肿瘤占比更高、癌灶直径更大、远处转移率更高、Ⅰ期及以上占比更高（均P＜0.05），但组间年龄、病理类型、远处转移比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。

表2 正常组与超重组分化型甲状腺癌患者的临床病理特征比较[n（%），]

2.4 分化型甲状腺癌的复发危险因素分析

将性别、年龄、病理类型、癌灶平均直径、BMI 水平等可能影响分化型甲状腺癌复发的相关因素纳入研究，并开展单因素和Logistic 多因素分析，结果显示，癌灶平均直径、肥胖对分化型甲状腺癌复发具有影响（均P＜0.05），而性别、年龄、肿瘤类型等因素不会对分化型甲状腺癌复发产生明显影响（均P＞0.05）。见表3。就BMI、癌灶平均直径对分化型甲状腺癌复发影响开展Logistic 多因素回归分析，结果显示超重和癌灶平均直径属于分化型甲状腺癌复发的独立危险因素（均P＜0.05）。见表4、5。

表3 分化型甲状腺癌复发的单因素分析

表4 分化型甲状腺癌复发的可能危险因素的赋值结果

表5 分化型甲状腺癌复发的多因素Logistic 回归分析

3 讨论

甲状腺是人体重要内分泌器官之一，该腺体多位于颈部甲状软骨下方、气管两侧，因腺体形似盾甲故而命名甲状腺。甲状腺具有调控机体能量使用、制造蛋白质、调控机体其他激素分泌的生理作用，是成年人最大的内分泌腺，对机体的正常运行及生长发育发挥重要作用。甲状腺癌即发生于甲状腺的癌症，是内分泌系统中最为常见的恶性肿瘤，其发病例数约占全部恶性肿瘤数的1%，近些年的流行病学调查数据显示，甲状腺癌的发病率呈现逐年递增趋势。国外一项自1975～2006 年的多中心调研结果指出，美国的甲状腺癌发病率由4.9/10 万增长至11/10 万，其中女性患者占比和增幅更大，由1975 年的6/10 万升高至2006 年的16/10万。我国针对甲状腺癌的流调学也有较多，据国内肿瘤登记中心数据显示，1981～2001年间，我国甲状腺癌发病率由0.869/10 万升高至2.543/10 万，升幅达到193%，其他诸多研究证实，我国甲状腺癌的发病率仍呈不断升高趋势，且尤以沿海地区最为突出。

已有的大量研究证明，肥胖是多种疾患的危险因素，诸如脂代谢异常、糖尿病、心血管疾病、睡眠呼吸暂停综合征等都与肥胖存在一定的关联，还有数据显示肥胖可能会加速恶性肿瘤患者的死亡。本研究纳入60 例分化型甲状腺癌患者分析发现，入组患者按照BMI 值分为偏瘦、正常、超重三组，各组的临床病量因素比较结果显示，三组间不同性别、癌灶数量、淋巴结转移TNM 分期比较，差异有统计学意义（均P＜0.05），而年龄、病程、病理类型、远处转移情况在分化型甲状腺癌患者三组间比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。进一步比较正常组与超重组分化型甲状腺癌患者的临床病理特征，结果显示超重组患者的男性比例更大、多灶性肿瘤占比更高、癌灶直径更大、远处转移率更高、Ⅰ期及以上占比更高（均P＜0.05），但组间年龄、病理类型、远处转移比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。近些年居民肥胖率不断攀升，肥胖问题已成为我国严峻的健康问题之一，已有多个大样本人群研究或荟萃分析结果证实，肥胖同甲状腺发病风险密切相关。学者周悦等收集了88 例甲状腺结节患者的病历资料，根据活检结果将其分为甲状腺乳头状癌（PTC）和良性病变组，实施组间对照分析后发现，PTC 组患者的BMI 均值显著高于非PTC 组患者，且经多因素Logistic 回归分析显示PTC 的发病风险会随着患者IGF-1、FIN 及HOMA-IR 的水平升高而增加，该学者认为肥胖可作为临床防治甲状腺癌的新靶点。

笔者认为，本文中的初步比对结果提示男性、多灶性肿瘤、癌灶平均直径更大等指标似乎与分化型甲状腺癌患者的BMI 存在较密切的关联，为验证上述指标是否与分化型甲状腺癌的复发相关，文中通过随访方式将入组患者进行分组并实施单因素和多因素Logistic 回归分析，结果显示，癌灶平均直径、肥胖对分化型甲状腺癌复发有影响（均P＜0.05），超重和癌灶平均直径为分化型甲状腺癌复发的独立危险因素（均P＜0.05）。笔者还认为，肥胖已被证实可导致个体出现雌激素高表达、胰岛素抵抗、促甲状腺激素高表达、脂肪因子异常表达等情况，而高血糖、高血脂同甲状腺癌的发生存在关联，如体内过多的脂肪芳香化会增加机体雌激素表达水平，而异常表达的雌激素会诱发机体免疫功能失调，最终促进有丝分裂和细胞繁殖，增加分化型甲状腺癌的复发率。此外还有研究指出，肥胖甲状腺癌患者往往较其他甲状腺癌患者预后更差，其手术时间会更长、术中出血量会更大、术后并发症发生率会更高。这也侧面佐证肥胖会对分化型甲状腺癌预后产生影响这一观点。

综上所述，肥胖分化型甲状腺癌患者术后具有更高的复发率，术前对患者开展BMI 评估有助于判断分化型甲状腺癌患者术后的复发风险，便于及早开展针对性临床干预。