不同频率重复经颅磁刺激对脑卒中后复杂性区域性疼痛综合征的影响

潘蓉蓉 余梅 周夏慧 程志清 潘录录 支英豪

浙江中医药大学附属温州中医院康复科，浙江温州 325000

脑卒中是临床常见的脑血管疾病，随着我国人口的老龄化，脑卒中的发病率呈逐年上升趋势，该病除了较高的致死率外，还有很高的致残率，多遗留全瘫或偏瘫等后遗症。而脑卒中偏瘫患者中常见的一种并发症为复杂性区域性疼痛综合征（complex regional pain syndrome，CRPS），不同的文献报道发病率不一致，发病率在5.46/10 万～26.6/10 万，因上肢更易累及，常影响康复的进程，导致严重残疾。目前关于CRPS 的发病机制尚不明确，且无统一有效的治疗方法。很多证据表明对运动皮质区进行重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）可改善慢性疼痛。本研究应用不同频率rTMS 刺激脑卒中后CRPS 患者大脑皮质区，观察其疼痛评分、肢体肿胀、日常生活能力的改善情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019 年7 月～2021 年2 月浙江中医药大学附属温州中医院康复科收治的脑卒中后CRPS 患者60 例。纳入标准：①符合 《中国脑血管病防治指南2010 版》脑梗死或脑出血的诊断标准；②在脑卒中后，患者上肢出现CRPS，诊断标准为Budapest 标准；③年龄18～80 岁，病程大于1 个月；④口服非甾体抗炎药物，治疗期间不改变治疗方案。排除标准：①无法配合检查者；②有脑损伤之外的外周神经系统损伤者；③既往经rTMS 治疗者；④有癫痫史者；⑤植入VP 分流者；⑥既往发生过脑血管意外的患者；⑦体内有任何金属植入物者。患者根据随机表按1∶1∶1 的比例分为对照组、低频治疗组和高频治疗组，每组各20 例。三组患者的年龄、性别、病变部位及类型比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经浙江中医药大学附属温州中医院医学伦理委员会审核通过，符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求，患者知情同意，并签署知情同意书。

表1 三组的一般资料比较

1.2 方法

三组均给予常规神经科药物治疗，治疗期间停用任何止痛药。高频治疗组接受10 Hz rTMS 结合肢体康复治疗，低频治疗组接受1 Hz rTMS 结合肢体康复治疗，对照组仅进行肢体康复治疗，治疗方法如下：

1.2.1 康复治疗 采用以Brunnstrom 等技术为主的运动疗法，进行个体化功能训练，内容主要包括患侧良肢位的摆放、平衡功能训练等。

1.2.2 高频rTMS 刺激 应用丹麦Tonica 公司的“8”字型动态风冷线圈。治疗参数：以患侧大脑半球的M1区为刺激区，刺激强度为运动阈值的80%，频率为10 Hz，单次的脉冲数为3000 次（重复个数30 个，刺激时间3 s，间隔8 s，重复次数100 个），共20 min。每天1次，每周连续治疗5 d，休息2 d，共4 周。

1.2.3 低频率rTMS 刺激 相同的经颅磁刺激器及体位。治疗参数：以患侧大脑半球的M1 区为刺激区，刺激强度为运动阈值的80%，频率为1Hz，接受1200 脉冲的刺激，针对40 个序列分别进行30 个脉冲，每个序列连续刺激30 s，序列间隔15 s，共25 min。每天1次，每周连续治疗5 d，休息2 d，共4 周。

1.3 观察指标及评价标准

通过观察治疗前和治疗4 周后的疼痛评分、肢体肿胀及日常生活能力变化情况进行评定。采用简化McGill 量表评定患者的疼痛程度，简化McGill 量表是由指定的经过培训的医护人员在测试前对患者进行指导，让患者自己运用本表在治疗前、治疗后评估。量表由三部分组成：①PRI（疼痛分级指数）：含有感觉性词与情绪性词，根据无、轻、中、重度，分别用0、1、2、3 分表示，再计算出PRI 中的感觉分、情绪分和总分；②VAS（目测类比定级法）：是一条10 cm 长的直线，两端分别表示无痛和剧痛，患者在其中画线以表示疼痛程度；③PPI（现有疼痛强度）：分为无痛、轻度不适、不适、难受、可怕的疼痛、极为痛苦，共6 级，分别用0、1、2、3、4、5 分表示。采用水放置体积测定对患者手肿胀体积进行评定，将手放入水中，而原本容器中的水是满的，则水会溢出，溢出的水体积等于浸没的手体积，再将手拿出来，则水位下降，通过V=sh（V 为体积，s 为容器的底面积，h 为前后水高度的变化量），可算出物体的体积，了解肢体的肿胀情况。采用日常生活能力（activities of daily living，ADL）量表对患者进行生活能力测评，内容包括修饰、穿衣、进食、转移、入厕、洗澡、大小便自控力、行走及上下楼梯10 个项目，每个项目按需要帮助程度进行评分，完全独立100分。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 三组患者治疗前后的McGill 评分比较

三组患者的治疗前McGill 评分组间比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）；三组患者治疗4 周后的McGill 评分均显著低于治疗前（均P＜0.01）；高频治疗组患者治疗4 周后的McGill 评分显著低于对照组（P＜0.05），但与低频治疗组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；低频治疗组患者治疗4 周后的McGill 评分与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 三组患者治疗前后的McGill 评分比较（分，）

2.2 三组患者治疗前后的水放置体积测定比较

三组患者的治疗前水放置体积测定组间比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）；三组患者治疗4 周后的水放置体积测定均显著低于治疗前（均P＜0.01）；高频治疗组患者治疗4 周后的水放置体积测定显著低于对照组（P＜0.05），低频治疗组患者治疗4 周后的水放置体积测定显著低于对照组（P＜0.05），但高频治疗组与低频治疗组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 三组患者治疗前后的水放置体积测定比较（ml，）

2.3 三组患者治疗前后ADL 评分的比较

患者治疗前的ADL 评分组间比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），但三组患者治疗4 周后的ADL评分显著高于治疗前（均P＜0.01）；高频治疗组患者治疗4 周后，ADL 评分与对照组和低频治疗组比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），低频治疗组患者的ADL 评分与对照组比较无明显差异（P＞0.05），但高频治疗组的ADL 治疗后-治疗前差值显著高于对照组差值，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表4。

表4 三组患者治疗前后的ADL 评分比较（分，）

3 讨论

CRPS 是一种复杂的持续性、区域性疼痛综合征，常见的症状有疼痛、血管舒缩异常、汗液分泌异常、肢体肿胀、营养性改变、运动功能改变等。目前临床上以综合治疗为主，包括康复治疗、药物治疗等。所以选择一种安全且有效的治疗方法，对患者的预后具有极其重要的意义。根据大脑半球间交互抑制理论，脑卒中后患侧大脑皮质兴奋性下降，健侧大脑皮质兴奋性升高，因健侧大脑皮质的抑制作用，使患侧大脑皮质兴奋性进一步下降，从而延缓肢体运动功能的恢复。低频rTMS 作用于健侧大脑半球，降低健侧大脑半球皮层兴奋性。高频rTMS 作用于患侧大脑半球，直接提高患侧大脑半球皮层兴奋性，促进两半球间兴奋性的再平衡，改善患侧大脑半球血循环及代谢，最终达到治疗慢性疼痛的目的。同时已有大量研究证实rTMS在脑卒中患者康复治疗中的临床价值，肖长林等、周哲等研究结果提示高频rTMS 治疗组运动评价指标均明显高于假刺激组，表明高频rTMS 对脑卒中患者的运动功能及日常生活功能均有改善作用。也有研究发现低频重复经颅磁刺激治疗脑卒中后肩痛有明显改善作用。通过以上研究，可以发现rTMS 通过改变大脑皮质的兴奋性，调节大脑神经递质表达，改变大脑血流代谢及神经可塑性，降低背根神经节内神经元型一氧化氮合酶的过度表达，同时抑制星形胶质细胞生物活性，发挥减轻神经病理性疼痛的作用，还可通过对大脑功能区活动的调制，对负责疼觉识别的改变来达到镇痛的作用。rTMS 是通过重复、连续且有规律的刺激产生的积累效应，从而实现皮质功能性重建，现在rTMS 已经作为一种研究神经网络功能重建的良好工具。

简化McGill 评分通过三部分内容描述肢体疼痛情况，包括PRI（疼痛分级指数）、VAS（目测类比定级法）和PPI（现有疼痛强度），能更清晰地表达患者的疼痛情况。ADL 评分是临床上最常用的反映中老年人生活质量的评估量表。而水放置体积测定主要评估手的肿胀情况，可充分反映脑卒中后CRPS 患者的肢体肿胀情况。本研究发现，治疗4 周后，三组患者的疼痛及手肿胀均较治疗前减轻，日常生活能力较治疗前改善，即患者的McGill 评分及水放置体积测定降低，ADL 评分提高；治疗4 周后，高频治疗组的疼痛及手肿胀较对照组减轻，日常生活能力较对照组改善，即患者的McGill 评分及水放置体积测定降低，ADL 评分提高；低频治疗组的手肿胀较对照组减轻，即患者的水放置体积测定降低；治疗4 周后，高频治疗组与低频治疗组在McGill 评分及水放置体积测定、ADL评分比较无明显差异。结果显示不同频率的rTMS 可能通过调节交感神经功能，达到减轻疼痛的目的；同时通过提高大脑半球神经元的兴奋性，改善脑血流及代谢，减轻患者手肿胀，与国内报道研究结果相一致。但高频治疗组患者的手肿胀和疼痛较对照组有明显缓解；低频治疗组患者仅手肿胀较对照组有明显缓解，推测可能与入组患者未检测其大脑损伤程度有关，如低频治疗组其患侧大脑皮质区损伤严重，再抑制其健侧皮质区，会更加抑制其功能，同时可能与治疗时间较短、且样本偏小有关，需进一步研究。高频治疗组和低频治疗组治疗4 周后的简化McGill 量表评分、水放置体积及ADL 评分比较都没有明显差异，故临床上可选用患侧高频rTMS，同时对存在因手术去骨瓣的患者，选用健侧低频rTMS。因本次研究治疗时间较短，且样本偏小，尚存在不足之处。

近年来，关于应用rTMS 的安全性，已有大量观察研究。rTMS 是一种无创的、安全的物理治疗方法，仅少数报道高强度、高频rTMS 可引起头痛，休息或服用止痛药后，即可缓解。也有学者报道rTMS 无论对正常人或癫痫患者均可诱发癫痫，但刺激频率大多在10～25 Hz，输出强度均在阈强度以上。本研究过程中患者无明显的不良反应，证实无论高频还是低频rTMS 是安全的。但此研究的病例数较少，rTMS 的安全性还需要后期大样本病例研究。

综上所述，考虑目前临床上对脑卒中后CRPS 无特效治疗方法，而本研究结果表明无论高频还是低频rTMS 结合康复治疗均可明显减轻脑卒中后CRPS 患者的肢体疼痛及肿胀情况，尤以高频为佳，且无不良事件发生，因此，rTMS 在治疗脑卒中后CRPS 患者方面值得临床推广应用。