尖端赛多孢子菌致多发脑脓肿1例

茅蒋鑫 陈劲草 赵时雨 辛 灿

1 病例资料

30岁男性，2021年4月30日在水田里劳作时突发癫痫，倒在水洼地里。被他人发现后，送至当地医院抢救，当时诊断为吸入性肺炎及成人呼吸窘迫综合征，给予气管插管、机械通气，应用广谱抗生素治疗，肺部感染逐渐好转。发病19 d，出现头痛、四肢乏力等症状，头部CT示颅内多发类圆形病变，遂转入我院。入院体格检查：体温37.5 ℃，神志清楚，未发现神经系统阳性体征。血常规示白细胞16.40 ×109/L、中性粒细胞百分比为91.6 %，血清降钙素原正常。肺部增强CT示双肺多发结节影，部分可见空洞，较大者大小为17 mm×11 mm，可见分叶及空洞（图1A、1B）。颅脑MRI示双侧大脑半球及右侧小脑多发长T1、长T2信号结节影，大者呈环形强化，小者呈明显均匀强化，结节周围大片水肿带（图11C、1D）。结合病史及影像学表现，考虑脑脓肿合并肺脓肿，不排除肺部肿瘤合并脑转移。给予经验性广谱抗生素治疗（利奈唑胺联合美罗培南）。因多次咽喉拭子培养及血培养均为阴性，入院第7天行经皮肺穿刺活检术，病理结果为炎症性改变。由于病人症状逐渐加重，为明确病原学诊断，入院第21天，进行开颅手术。选择左侧枕部非功能区的一个病灶，在超声定位下经皮层造瘘，术中发现病灶有质地较硬的囊壁，切开囊壁后有黄白色粘稠的脓液流出，用注射器收集脓液，并切除剩余的脓肿壁。术后病理检查示慢性化脓性炎伴脓肿形成。入院第29天，脓液病原学检查培养出尖端赛多孢子菌，经第三代基因测序证实。应用伏立康唑治疗：第一天6 mg/kg、12 h/次，之后改为4 mg/kg、12 h/次。1周后，病人全身情况及精神状况、食欲等均有所好转。入院第52天，出现伤口周围疼痛，手术切口疤痕周围皮肤发红，局部皮温升高，触之有轻微的波动感，床旁皮下穿刺均抽出暗红色浑浊的液体，考虑脓肿已经扩散到皮下。最终因全身脓毒症死亡。

2 讨论

图1 尖端赛多孢子菌致多发脑脓肿和肺脓肿的肺部增强CT及脑部增强MRI影像

尖端赛多孢子菌是波氏假阿利什菌的无性形式，为一种腐生真菌，普遍存在于土壤、粪便、污水以及腐烂的蔬果中。尖端赛多孢子菌为一种条件致病菌，最常见的感染者为溺水后误吸和使用免疫抑制剂者。尖端赛多孢子菌对中枢神经系统具有高亲和性。中枢神经系统尖端赛多孢子菌感染通常起病隐袭，最常见的神经系统症状为头痛和意识水平下降，中晚期可出现食欲减退、局灶性神经功能障碍、行为异常、昏迷等。单纯的单发或多发脑脓肿为最常见的表现形式，其他的有脑脊膜炎、脑脓肿合并脑脊膜炎、脑脓肿合并脑室炎、硬膜下脓肿、真菌球。该病原菌的诊断十分困难，诊断周期长（本文病例在暴露48 d后才明确诊断），通常需要脑活检术行真菌培养才能明确诊断，因脑脊液和肺泡灌洗液培养阳性率不高。该病预后不佳，病死率高，主要是尖端赛多孢子菌对传统抗真菌药物（如两性霉素B）具有耐药性和早期诊断困难。伏立康唑以及泊沙康唑有一定的疗效，但其疗效并不确切。手术切除脓肿也是重要的治疗手段，手术联合药物治疗的病死率明显低于单纯抗真菌治疗。

总之，具有溺水史、慢性起病、影像学显示脑脓肿等特征的病人，均应高度怀疑尖端赛多孢子菌感染的可能。