质量改进综合性管理措施在极/超低出生体重儿中的应用

周丽英，杨春燕，韩梅盈

(聊城市人民医院 山东聊城252000)

近年来，随着围生期医学机械通气技术的发展，早产儿尤其是极/超低出生体重儿的存活率较前明显提升，而其免疫功能极不成熟，住院时间长，应用有创机械通气机会多，随着应用气管导管时间延长，易合并呼吸机相关性肺炎(VAP)，通常由潜在病原体的气道定植引起，而气道定植的来源可以是患儿自身的菌群或者病房环境、医务人员等，是最常见的医院获得性感染形式，导致病死率和后遗症的发生率增加[1]。有研究显示，VAP的发生率可达42.8%[2]；而持续质量改进更注重过程和环节管理，运用PDCA循环提高新生儿的治疗护理质量。因此，本研究对极/超低出生体重儿采取质量改进综合性管理措施，以期为临床管理提供更多的参考依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2019年1月1日～12月31日收治的100例极/超低出生体重儿为对照组，将2020年1月1日～12月31日收治的95例极/超低出生体重儿为干预组。纳入标准：胎龄<32周和/(或)体重<1500 g，需呼吸机辅助通气，入院日龄>3 d的早产儿，诊断标准符合第5版实用新生儿学要求。排除标准：住院时间<3 d，严重心、肝、肾功能异常者，家属放弃治疗、遗传代谢病、发育畸形患儿及临床资料记录不完整者。对照组男63例、女37例，入院时间(0.59±0.39)h；体重(1203.53±294.06)g。干预组男60例、女35例，入院时间(0.56±0.78)h；体重(1228.05±269.29)g。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。家属了解本研究的内容，并签署知情同意书。本研究经医学伦理委员会审核批准(伦理号：2018126)。

1.2 方法 对照组给予常规护理，干预组采用质量改进综合性管理措施。

1.2.1 质量改进方法 成立管理团队，包括新生儿科医生、专职护理小组、院内感染相关人员、影像学医师、儿科临床药师、微生物检验人员、康复治疗师等；运用鱼骨图和帕累托图确定优先影响呼吸机使用天数的相关因素，采用对应的相关综合性干预措施，目标为降至122 d(见图1)。

图1 缩短极低出生体重儿呼吸机使用时间驱动图

1.2.2 综合性管理措施

1.2.2.1 医护人员管理 收集整理大量文献、相关指南、专家共识及集束化护理措施资料，再结合病区实际情况制订操作性强的干预措施，采用PDCA循环持续解决遗留问题，以确保新的干预措施顺利开展。组建护理团队10名，纳入人员为新生儿监护室护理工作10年，获得主管护师资质>3年的本科护理人员，进行相关知识培训，经考核合格后加入护理小组；定期测评不同医生抗生素的使用情况，并不断改进。加强消毒隔离管理，尤其手卫生监督，减少医院感染的发生。

1.2.2.2 病区管理 每日进行病区环境消毒，严格限制入室人员，床边影像学检查或检验等设备均喷洒消毒后进入，维持合适的湿度、温度及噪声，定期进行病区环境的病原微生物学监测。

1.2.2.3 呼吸机管理 所有患儿均在无菌操作下经口气管插管，均使用德国Maquet Servo-i呼吸机，呼吸机管路保持合适的温度和湿度，按时倾倒存储的冷凝水；做好呼吸机管路管理，按时更换，污染时及时更换呼吸机管路，严格执行消毒隔离制度与预防VAP护理措施，加强手卫生。

1.2.2.4 患儿管理 实行集束化护理措施，有研究表明，集束化护理干预策略可有效降低机械通气患儿VAP的发生率，主要从以下几点实施。①体位管理：抬高头肩部15°～30°，病情允许情况下，侧卧位与俯卧位交替进行，由左侧→右侧→俯卧位行机械通气，每2 h更换1次卧位，做好记录，由专职护士操作，避免发生意外。如俯卧位出现Tc-SO2持续下降>20%，血压不稳定，频繁呼吸暂停，血痰，腹胀或呕吐，则停止俯卧位机械通气[3]。患儿置于水床式鸟巢包内，方法简单易于制作，即婴儿包被对角斜放于患儿身下，然后左右两侧包被对角向下卷至贴近身体两侧为止，头足两头包被角两斜边内收角翻折一侧被下即可，紧贴患儿围绕于四周类似子宫即鸟巢，水袋置于鸟巢下面[4]。②呼吸道管理：按需吸痰，吸痰前10 min选用电动声波振动式牙刷，按照规范叩背流程(避开双肾)，进行患儿背部振动，振动频率设为每分钟31000次，每次2～3 min[5]。采用密闭式深部吸痰，吸痰时间<10 s，负压 60～100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，使呼吸机处于持续性密闭送气状态[5]。每日评估患儿呼吸功能，根据胸部影像学和血气分析结果及时调节呼吸机参数，个体化管理，符合撤机指标及时撤机。③营养支持：极/超低出生体重儿早期消化功能差，由专职护士给予初乳口腔涂抹干预，遵医嘱执行涂抹次数[6-7]。④其他：适当镇痛镇静，康复治疗师早期介入进行早期心肺功能评估、干预；加强抗生素管理，避免漏用或滥用。

1.3 资料收集 采用数据库统一收集，包括患儿一般情况(性别、胎龄等)、呼吸支持、每千例患者住院日有创呼吸机应用时间、达到胃肠道喂养时间、抗生素使用时间(DOT)、住院时间及并发症发生情况[包括新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)、VAP、早产儿视网膜病变(ROP)、支气管肺发育不良(BPD)、脑室内出血(IVH)、新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)、新生儿早发败血症(EOS)、晚发败血症(LOS)]。

2 结果

2.1 两组达到全胃肠道喂养时间、住院时间、每千有创呼吸机应用时间、DOT比较 见表1。

表1 两组达到全胃肠道喂养时间、住院时间、每千例患者住院日有创呼吸机应用时间、DOT比较

2.2 两组并发症发生情况比较 见表2。

表2 两组并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

早产儿尤其是极早产儿由于其肺部成熟度差，顺应性差，呼吸肌易疲劳等，出生后多应用有创或无创呼吸机辅助通气，随着呼吸通气时间的延长，易合并VAP、BPD等并发症，延长住院时间，造成不良结局。有研究指出，有创机械通气时间是VAP、BPD发生的独立危险因素，随着留置时间的延长，细菌聚集、基质包裹分泌形成细菌生物膜，同时增加VAP发生率，NICU院内感染中肺炎占第二位，其中呼吸机辅助通气时间作为VAP的独立危险因素，机械通气时间3～4 d后VAP发生率可增加1.4倍[8-9]。因此，如何能尽可能缩短机械通气时间迫在眉睫。

质量改进通过针对性比较强的临床特殊的综合性干预措施，避免了主观性和局限性，为临床质量改进提供了可靠的思路。我院极/超低出生体重儿应用呼吸机应用时间最长可达233 d/千例患者住院日，通过帕累托图找出首要解决的问题，本研究中选取KD内包含了管理团队人员的培训、制订完善的制度流程、监督措施应用等，干预组每千例患者住院日有创呼吸机应用时间短于对照组(P<0.05)，与Phongjitsiri等[10]研究结果一致，说明通过质量改进项目可缩短呼吸机辅助通气时间。

本研究结果显示，干预组VAP发生率、DOT、达到全胃肠道喂养时间均优于对照组(P<0.05)，与Izelo等[11]研究结果一致。究其原因：极低出生体重儿肠道蠕动能力差，而经呼吸机辅助通气时无法经口喂养，且有创12 h后，口咽分泌物和细菌可形成生物黏膜，肠道菌群失调，本研究中采用母乳进行早期口腔按摩干预，母乳中的细胞因子可以刺激口咽相关的淋巴组织，激活T细胞，影响口咽部的菌群定植，从而获得免疫；同时，经过口腔干预促进胃肠液分泌以及肠蠕动能力，达到胃肠道完全喂养时间缩短[12]。本研究中，干预组BPD发生率下降，但两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，考虑BPD系多因素导致，机体全身炎症反应可影响肺血管的通透性，从而阻止早产儿肺的肺泡化。

综上所述，将质量改进综合性管理措施应用到极/超低出生体重儿中，可缩短患儿呼吸机应用时间，减少呼吸机相关性肺炎发生，改善和提高临床护理质量，具有较高的临床应用价值。