老年脑卒中患者经验性回避、反刍思维在自我隐瞒与创伤后应激障碍之间的链式中介效应分析

肖双双 张静 张小蓉 齐秀云

(武汉市第四医院内科，湖北 武汉 430000)

自我隐瞒是人们把负面情绪或痛苦的体验主动向他人隐瞒的一种心理倾向，它与焦虑、抑郁等存在一定关系〔1〕。脑卒中与老年人的健康密切相关。老年脑卒中患者若存在自我隐瞒，可能出现抑郁等心理问题，严重影响其心理健康，不利于疾病康复。创伤后应激障碍(PTSD)是个体精神因收到外界强烈负性应激源刺激后而造成生理产生压力性机体调节失衡〔2〕。研究发现，全球约 70%的人都曾经历过创伤事件，且有 5.6%的人被诊断出患有 PTSD〔3〕。经验性回避指个体主观企图摆脱、避免、压抑、逃离以往痛苦经历，属于消极心理学的范畴，它与抑郁、焦虑等存在显著的相关性〔4〕。反刍思维作为一种消极的思维方式，是人格中的一部分，会导致抑郁等负面情绪的产生〔5〕。本文探讨老年脑卒中患者经验性回避、反刍思维、自我隐瞒与PTSD的相关性。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择便利抽样的方法抽取荆州地区2017年1月至2018年1月老年脑卒中患者285例。纳入标准：①脑卒中诊断符合第四届全国脑血管病会议制定的标准；②年龄≥60岁；③具有正常读写能力或语言交流能力；④签订知情同意书。排除标准：①合并除脑卒中外其他严重内外科疾病；②伴有精神疾病或智力缺陷者；③近期2个月内有精神抑制类药物服用史。其中男215例，女70例；年龄：60～65岁54例，66～70岁74例，71～75岁88例，76～80岁49例，>80岁20例；学历程度：小学123例，初中128例，高中及以上34例；婚姻状态：已婚264，离异11例，其他10例；职业状况：退休237例，任职48例；居住地：农村128，城市157例；家庭经济状况：2 000～2 999元/月17例，3 000～3 999元/月77例，4 000～4 999元/月114例，≥5 000元/月77例。

1.2调查工具 ①患者一般情况调查问卷。由课题研究者自行设计老年脑卒中患者一般情况调查问卷，调查包括性别、年龄、学历程度、婚姻状态等一般情况。②中文简版经验性回避量表(BEAQ-C)〔6〕。维度Cronbach α为0.652～0.883，总量表Cronbachα为0.882，包括逃避、拖延、压抑和痛苦厌恶4个维度，共23个条目，每个条目的“完全不符合”到“完全符合”依次1～6计分，总分23～138分，得分越高，受访者经验性回避程度越高。该量表在本研究Cronbach α为0.752，重测信度为0.844。③中文版反刍思维量表(RRS)〔7〕。用于评估个体对应激刺激的反刍思维，维度Cronbach α为0.682～0.854，总量表Cronbach α为0.901，重测信度为0.822，包括症状反刍、强迫思考和反省深思3个维度，共22个条目，每个条目“从不”到“总是”依次计1～4分，总分22～88分，得分越高，受访者反刍思维倾向越严重。该量表在本研究Cronbach α为0.882，重测效度0.729。④自我隐瞒量表(SCS)〔8〕。Cronbach α为0.802，重测信度为0.719，包括10个条目，每个条目“很少”到“总是”依次计1～5分，总分10～50分，得分越高，受访者自我隐瞒程度越高。该量表在本研究中Cronbach α为0.824，重测信度为0.747。⑤PTSD测评表第五版(PCL5)中文版〔9〕。Cronbach α为0.944，内容效度为0.845，包括20个条目，每个条目“完全没有”到“非常严重”依次计0～4分，总分0～80分，得分越高，受访者PTSD程度越高。该量表在本研究中Cronbach α为0.924，重测信度为0.824。

1.3量表收集方法 调查开始时，全部参与调查人员接受7 d培训，学习研究所用量表使用方法、调查时注意事项。开始调查时，先评估患者身体耐受情况，待其身体状况良好及情绪稳定进行调查，调查采取调查者与患者1对1问答方式完成，由调查者根据量表提问，患者回答后，调查者勾选相应选项，每个问卷调查时间为5～8 min，问卷之间间隔休息5 min，调查结束后当场收回问卷，不记录患者姓名。使用问卷285份，收回有效264份(92.63%)。

1.4统计学方法 采用SPSS24.0软件进行Pearson或Spearman相关性和多元线性回归验证中介效应，选择AMOS 24.0构建结构方程模型。

2 结 果

2.1各变量相关分析 老年脑卒中患者经验性回避、反刍思维、自我隐瞒、PTSD之间互相呈显著正相关(P<0.01)，见表1。

2.2经验性回避、反刍思维在自我隐瞒与PTSD之间的链式中介效应的验证 根据温忠麟等〔10〕链式中介效应验证方法可得：第一步：老年脑卒中患者自我隐瞒能正向预测PTSD(P<0.01)；第二步：老年脑卒中患者自我隐瞒能正向预测经验性回避和反刍思维(P<0.05，P<0.01)；第三步：老年脑卒中患者经验性回避和反刍思维均能正向预测PTSD(P<0.01)；第四步：经验性回避、反刍思维、自我隐瞒均能正向预测PTSD(P<0.05，P<0.01)，见表2。

2.3结构方程模型验证和预测路径分析 根据温忠麟等〔10〕提出的结构方程模型验证方法，以自我隐瞒为预测变量、经验性回避和反刍思维为中介变量、PTSD为效应变量建立结构方程模型，见图1。

表1 各变量相关分析值)

表2 老年脑卒中患者经验性回避、反刍思维在自我隐瞒与PTSD之间的链式中介效应验证

图1 中介效应结构方程模型标准化路径

结构方程模型近似值差均方根(RMSEA)=0.074，Tucker-Lewis指数(TLI)=0.971、比较拟合指数(CFI)=0.966、拟合优度指数(GFI)=0.982，由拟合结果可得模型路径达到良好。路径分析可得，整个结构方程模型总效应为0.87，自我隐瞒与PTSD之间直接效应为0.48，经验性回避在自我隐瞒与PTSD之间中介效应为0.16，总效应占比18.39%，反刍思维在自我隐瞒与PTSD之间中介效应为0.14，总效应占比17.24%，二者在自我隐瞒与PTSD之间链式中介效应为0.08，总效应占比9.20%，由于经验性回避、反刍思维在自我隐瞒95%CI均不包含0，中介效应成立，见表3。

表3 中介效应标准化路径分析

3 讨 论

本研究中，老年脑卒中患者自我隐瞒得分处于中等偏上水平，高于关汭昕等〔11〕调查结果，后者发现社区老年慢性病患者自我隐瞒得分为(33.8±66.9)分，提示本研究中老年脑卒中患者存在较高的向别人隐瞒负面情绪或痛苦的信息的倾向。现有研究指出〔12〕。自我隐瞒与不良的心理情绪如抑郁及较低的生活满意度呈显著正相关，因此，医护工作者应主动关注老年脑卒中患者的心理健康，主动与其进行沟通交流，鼓励其发泄不良的情绪，从而避免自我隐瞒的倾向。

本研究中，老年脑卒中患者得分处于较高水平，高于张会会等〔13〕调查中老年COPD患者PTSD得分(23.6±16.0)分，说明相比于老年其他慢性病患者，老年脑卒中患者PTSD程度更明显。这是因为脑卒中相比于其他慢性病，直接造成老年患者大脑组织损伤，特别是脑干出现损伤还会直接危及其生命，即使脑卒中患者生命被救治也均会出现不同程度失语、肢体瘫痪等并发症，甚至部分脑卒中患者完全丧失基本生活能力，不仅给患者家庭带来沉重的经济负担，而长期活动受限和服药副作用，也增加老年患者冠心病、糖尿病、支气管哮喘、肥胖等疾病发病风险〔14〕，从而增加其心理负担，加重他们的PTSD。因此，医护人员应给予老年脑卒中患者充足的疾病相关知识，缓解患者不良情绪反应，降低心理应激症状。

本研究结果说明老年脑卒中患者自我隐瞒能正向影响其PTSD程度。结构方程模型也显示，自我隐瞒不仅能够直接作用于PTSD，还能通过经验性回避及反刍思维作用于PTSD，研究结果提示自我隐瞒会加重老年脑卒中患者PTSD。这与既往研究结果〔15,16〕相似，研究指出，自我隐瞒的个体往往会报告更多及更严重的心理健康问题。因此，临床医务工作者应密切采取相应心理干预模式，例如引入音乐疗法、同伴支持和医护一体化延续性健康指导，降低老年脑卒中患者心理负担，降低其对疾病状态自我隐瞒水平，从而降低其PTSD程度。

本研究提示老年脑卒中患者具有较高的经验性回避及反刍思维倾向。说明老年脑卒中患者经验性回避、反刍思维在自我隐瞒与PTSD之间起中介作用，可促进自我隐瞒对PTSD负面作用，这是因为经验性回避可致老年脑卒中患者主观上消极逃避遭受疾病不幸经历〔17,18〕，使其无法正面勇敢面对生活逆境，而反刍思维则又使其对脑卒中带来生活质量改变而不断反复、被动的思考，二者就恶化了其对罹患脑卒中及其带来并发症的逃避、隐瞒，造成老年脑卒中患者消极应对治疗、康复和心理调适，从而恶化自我隐瞒对PTSD的负面作用。