妊娠合并心功能不全患者经鼻高流量湿化氧疗疗效分析

雷佳羲 王 璐 王 卓 张 静 王慧娟 詹丽英

武汉大学人民医院重症医学科 湖北 武汉 430060

妊娠合并心脏病是产科较为常见的严重合并症，常分为两种病因［1］：（1）原发心脏病：患者在妊娠前有基础心脏病，以先天性心脏病及高血压性心脏病居多，风湿性心脏病、二尖瓣脱垂和肥厚型心脏病临床也不少见；（2）妊娠诱发的心脏病：如妊娠高血压心脏病、围生期心脏病等。由于妊娠和分娩期血液动力学的改变［2］，血容量增加、贫血、低蛋白血症和感染等不良因素均可以导致或加重患者心功能不全。

在ICU 病房中，对于妊娠合并心功能不全尚未气管插管的患者，经常采用无创氧疗，如鼻导管吸氧、面罩吸氧［3］，但这些方法吸氧体积分数不恒定，供氧量有限，且吸入气体干燥，患者不耐受，从而影响疗效［4］。经鼻高流量湿化氧疗（high-flow nasal cannula humidified oxygen therapy,HFNC）作为一种新型氧疗方法，供氧量可高达60 L/min，同时具有可温湿化、氧体积分数精确等优点，在临床中逐渐应用于改善呼吸衰竭等患者的支持治疗等［5］。本研究旨在通过与无创正压通气（non-invasive positive pressure ventilation,NPPV）比较，来探讨HFNC 在妊娠合并心功能不全患者中的疗效和临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择2017 年1 月至2021 年12 月在武汉大学人民医院重症医学科住院且临床诊断为心功能不全并进行无创氧疗的妊娠患者53 例，其中，接受HFNC 的患者（HFNC 组）35 例，同期接受NPPV 的患者（NPPV 组）18 例。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1纳入标准 ①确诊为妊娠合并心功能不全患者；②符合无创通气适应证；③临床资料完整；④患者签署知情同意书且自愿参与。

1.2.2排除标准 ①合并有其他心血管疾病或患有其他的严重疾病患者；②多脏器功能衰竭患者；③不配合治疗的患者。

1.3 方法两组患者均予纠正心功能不全的常规治疗，包括限液、利尿剂、硝酸酯类药物、强心、适当镇痛镇静等综合治疗，并注意相关药物用于妊娠期间的禁忌。在此基础上，HFNC 组采用经鼻高流量湿化氧疗系统，并将氧浓度为30%～50%、温度为37 ℃设定为初始参数；治疗期间，以患者血气分析结果为依据对参数进行酌情调整。NPPV 组在入院后30 min 内开始使用无创呼吸机辅助通气治疗，采用S/T 通气模式，并根据通气期间的生命体征，如心率、呼吸频率及血压等的变化情况，及时调整呼吸机参数。两组均于治疗2 d 后再次记录监测相关指标。

1.4 观察指标采集患者入院后的人口学资料（年龄、妊娠次数、双/多胎妊娠比例等），并通过基本生命体征、肝肾功能、心功能NYHA 评级与心动超声相关指标来评价两组患者的基线资料。同时观察比较两组患者治疗前及治疗后的氧合指数（PaO2/FiO2）、呼吸频率（RR）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）的变化情况来评估两组患者的治疗效果。比较两组患者肠胀气发生率、机械通气率等相关临床指标，并通过住院时间、住院费用等指标来评估两组患者的预后情况。

1.5 统计学方法采用SPSS 25.0 统计学软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料的比较共有53 例妊娠合并心功能不全患者纳入本研究，平均年龄为22～46（34±12）岁，年 龄＞35 岁 者19 例（35.8%），初 产 妇26 例（49.1%）。入院时NYHA 心功能分级Ⅱ级、Ⅲ级及Ⅳ级患者分别为6 例（11.3%）、16 例（30.2%）、31 例（58.5%） 。 入 院 时 平 均 动 脉 压（91.2±15.7）mmHg，平均心率（98.7±20.3）次/min，入院时平均左心房前后径（39.2±5.1）mm，左心室射血分数（34.8±6.3）%，左心室舒张末期内径（61.1±5.0）mm。HFNC 组与NPPV 组患者的年龄、妊娠次数、入院时平均动脉压、心率、氨基端前脑钠素（NTproBNP）、肝肾功能、超声心动图、中心静脉压（CVP）等基线指标均无显著差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者基线资料比较[±s；例(%)]

表1 两组患者基线资料比较[±s；例(%)]

NYHA：纽约心脏病学会；NT-proBNP：氨基端前脑钠素；LA：左心房前后径；LVEF：左心室射血分数；LVEDD：左心室舒张末期内径；CVP：中心静脉压

项目年龄(岁)妊娠次数双胎/多胎妊娠入院平均动脉压(mmHg)入院心率(次/min)NYHA 分级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级入院时实验室指标NT-proBNP (pg/mL)血清白蛋白(g/L)血清总胆红素(μmol/L)血清肌酐(μmol/L)血尿素氮(mmol/L)入院时超声心动图指标NPPV 组(n=18)34.0±5.8 1.8±1.3 3(16.7)88.0±16.2 94.0±22.4 HFNC 组(n=35)33.0±4.2 1.7±0.9 7(20.0)94.0±14.8 101.0±19.4 P 0.481 0.579 0.592 0.226 0.357 1(5.6)7(38.9)10(55.5)5(14.3)9(25.7)21(60.0)0.388 0.694 0.899 4 729±2 839 38.3±5.2 15.3±5.3 66.8±5.2 5.0±3.3 4 592±3 729 36.6±6.0 18.5±4.3 70.2±7.3 5.8±3.0 0.628 0.683 0.258 0.446 0.629

2.2 两组治疗前后治疗效果比较经过2 d 治疗后，两组患者呼吸频率与PaCO2均较治疗前有明显改善，NPPV 组患者PaO2/FiO2改善不明显，而HFNC 组的PaO2/FiO2改善情况有统计学意义。同时，与NPPV 组 相 比，HFNC 组 在 治 疗2 d 后PaCO2、PaO2/FiO2均有显著改善（P＜0.05），两组对于呼吸频率的改善情况并无显著差异（P＞0.05）。见表2。

表2 HFNC 组、NPPV 组治疗前后呼吸频率、二氧化碳分压、氧合指数比较(±s)

表2 HFNC 组、NPPV 组治疗前后呼吸频率、二氧化碳分压、氧合指数比较(±s)

与同组治疗前比较，*P＜0.05；与同一时间对照组比较，#P＜0.05

组别HFNC 组(n=35)NPPV 组(n=18)PaO2/FiO2(mmHg)368±44 418±60*356±38 396±53#时间治疗前治疗后治疗前治疗后呼吸频率(次/min)34.0±6.1 24.0±3.8*33.0±5.7 29.0±4.5*PaCO2(mmHg)53.4±9.0 44.8±6.7*56.2±8.2 50.4±8.7*#

2.3 两组治疗后预后比较两组气管插管率、肠胀气发生率比较无统计学差异（P＞0.05）。与NPPV 组相比，HFNC 组的序贯器官衰竭评价（SOFA）评分有所改善，同时ICU 住院时间与总住院费用均有下降（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗后预后比较[±s；例(%)]

表3 两组治疗后预后比较[±s；例(%)]

项目SOFA 评分气管插管数肠胀气数ICU 住院时间(d)总住院费用(元)NPPV 组(n=18)2.4±0.5 3（16.7）4（22.2）5.2±2.3 36 829±10 374 HFNC 组(n=35)2.0±0.6 4（11.4）5（14.3）4.1±2.2 28 494±9 883 P 0.043 0.592 0.620 0.021＜0.001

3 讨论

心功能不全是由于各种原因造成心肌的收缩功能下降，使心脏前向性排血减少，造成血液淤滞在体循环或肺循环产生的症状。对于妊娠期女性，身体会发生许多重要的心血管代偿来适应胚胎与婴儿的发育。怀孕期间心血管系统的适应不良将会导致各种并发症与心脏功能障碍，进而引发心功能不全，严重的时候可能会导致心力衰竭［6］。随着对心功能不全基础研究和临床研究的深入，心功能不全已不再被认为是单纯的血流动力学障碍，更重要的是由于多种神经体液因子的参与［7］，促使心功能不全持续发展的临床综合征。

心功能不全的诊断主要根据临床表现及相关检查［8］。左侧心力衰竭的诊断依据为原有心脏病的体征和肺循环充血的表现，右侧心力衰竭的诊断依据为原有心脏病的体征和体循环淤血的表现，且患者大多有左侧心力衰竭的病史。

目前，随着经鼻高流量湿化氧疗的广泛应用，为妊娠合并心功能不全的患者选择一种合适的氧疗方法，已成为ICU 医生面临的重要问题之一。本试验采用回顾性队列研究方法，以妊娠合并心功能不全患者为研究对象，从氧合指数、动脉血二氧化碳分压、呼吸频率、机械通气率及住院时间与相关费用等方面综合比较，评估经鼻高流量湿化氧疗呼吸方式是否优于无创正压通气呼吸方式。

我们的研究表明，HFNC 与NPPV 相比，在治疗后2 d 二氧化碳分压、氧合指数均有显著改善。这与魏益梅等［9］的研究发现基本符合。相比于NPPV，HFNC 可以通过降低呼气末的气道阻力，冲刷呼吸道的生理死腔，使得呼气末肺容积和潮气量增加［10］，进而减少呼吸频率和氧合指数。除此之外，HFNC 相比NPPV 可提高患者的舒适性，可根据患者鼻腔等选用合适大小鼻塞，无须面罩与面部接触，最大限度避免颜面部压疮，且耐受性强，可保留患者进食、咳嗽、说话等功能，长期佩戴稳定性高，有效弥补了NPPV 的不足之处，极大地增加了吸氧的舒适度［11］。对于妊娠合并心功能不全患者而言，HFNC 还可以改善SOFA 评分，降低病死率，缩短ICU 住院时间并降低总住院费用。有其他研究进一步表明HFNC 可以降低拔管后再插管高危患者的再插管率，同时在预防再插管和拔管后呼吸衰竭方面的效能也不劣于NPPV［12］。另外，我们的研究得出两组对于呼吸频率的改善情况并无显著差异。

综上所述，经鼻高流量湿化氧疗可明显改善妊娠合并心功能不全患者的呼吸功能，改善患者临床结局、缩短ICU 住院时间。然而本研究也有一定缺陷：本研究为单中心回顾性队列研究，同时样本量偏少。因此，妊娠合并心功能不全患者经鼻高流量湿化氧疗的效果尚需扩大样本量、多中心随机对照研究进一步证实。