前庭康复训练联合口服黛力新对多管型良性阵发性位置性眩晕复位后残余症状的疗效

毛正盛 李 睿 曾晓云 罗志秀 刘 江

1武汉市第四医院/华中科技大学同济医学院附属普爱医院神经内科 湖北 武汉 430033；2武汉大学中南医院综合医疗科 湖北 武汉 430071

良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV），为常见的外周性眩晕疾病，特征表现为当头位快速移动至某一特定的位置时激发的一种短暂发作性眩晕，常伴特征性眼震［1］。其最有效的治疗是耳石复位［2］，临床上多采用手法复位，近年来机器自动化复位的病例逐渐增多。随着对本病认识的逐渐增多，越来越多的BPPV 患者经确诊后通过复位得到缓解，但仍有不少患者在成功复位治疗后残留有头昏、行走不稳、漂浮感等不适，部分还伴有焦虑、恐慌等情绪，即复位后的残余症状［3］。

残余症状严重影响患者的心理及日常工作生活，有报道在成功复位数周后的患者仍存在残余症状［4］。临床上，有的学者选择药物治疗，例如倍他司汀、调节情绪药物等［5，6］，或者指导患者进行前庭康复［7］，还有学者将两者结合起来［8］。既往研究表明，上述治疗方案对单半规管BPPV 患者复位后残余症状改善有帮助，但对于多管BPPV 患者，或未列入研究，或病例数较少，疗效尚不明确［7-9］。武汉市第四医院神经内科利用眩晕诊疗仪记录患者眼震数据及复位方案，借助量表问卷评估患者症状严重程度，通过微信等方式指导后期康复及提醒按时复诊（见图1）。我科治疗复位后残余症状，主要采用改良Cawthorne-Cooksey 训练法或联合口服黛力新。本研究通过回顾性分析我科就诊眩晕患者资料，观察不同干预方法治疗多管型BPPV 患者残余症状的疗效，以期对多管耳石复位后的治疗提供参考。

图1 眩晕患者日常就诊流程

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2018 年2 月—2019 年2 月在我科门诊就诊及住院的BPPV 患者资料。

1.2 入选标准（1）所选患者的诊断均符合中华医学会耳鼻咽喉学分会2017 年发布的BPPV 诊断标准［2］；（2）有定期随访记录；（3）有完整的量表评分数据；（4）复位后采用前庭康复训练或联合服用黛力新。

1.3 残余症状的判定、治疗

1.3.1判定 经复位治疗，复查变位试验，未诱发眩晕及典型眼震，仍有头昏、行走不稳等不适症状，判定存在残余症状。

1.3.2治疗方法及分组 （1）前庭康复训练组。采用改良Cawthorne-Cooksey 训练法，通过视频指导康复锻炼，指导患者完成以下动作：①卧位头部转动。平卧，头部左右最大限度转动，同时眼睛盯住头顶上方固定目标；②坐位头部转动。固定食指于前方，双眼注视，左右水平转头凝视目标，然后垂直方向抬头、低头凝视目标；③眼球转动。固定头部，食指放于前方做水平移动，眼球凝视食指，然后食指上下移动，眼球凝视食指；④食指放于前方做水平和竖直方向的移动，同时头部做反向的水平和垂直方向的运动，眼睛凝视食指；⑤患者直线行走，同时左右转头凝视两侧静止的事物，然后抬头低头凝视上下静止的事物；⑥患者分别睁眼和闭眼走直线穿过房间；⑦患者分别睁眼和闭眼做弯腰取物及伸展腰部抬头看天的动作。每天训练3 次，每个动作每次1 min。（2）联合治疗组：在前庭康复训练的基础上，口服黛力新（氟哌噻吨美利曲辛片，丹麦灵北制药有限公司生产，H20171104，10.5 mg/片），早上服1 片。

1.4 评定方法于治疗前、治疗后14 d 采用眩晕残障评定量表（Dizziness Handicap Inventory，DHI）中文版对患者进行评分。DHI 量表包含有躯体（physical，P）、情感（emotional，E）和功能（functional，F）三个方面，共25 个题目。每条问题均有3 个答案，分别为“会（4 分）、有时会（2 分）和不会（0分）”。复位前以及随访时，受试者针对每个问题进行回答，可分别计算三个子表（DHI-P、DHI-E、DHI-F）得分和总表（DHI-T）得分。分数越高说明头晕/眩晕对患者的影响越大，主观评估越严重。未完成全部题目的问卷视为无效。DHI 中文版采用2015 年张祎等［10］发表的版本，此版本已通过一致性评估。

1.5 统计学方法采用SPSS 22.0 软件。定量资料用均数±标准差（±s）表示，正态分布资料组间比较采用独立样本均数t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。DHI 表分值数据采用非参数的Mann-WhitneyU检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料排除无法复诊、无DHI 量表或量表缺项和失访的患者，共收集到BPPV 患者306 例，其中女性201 例，男性105 例，年龄21～85 岁（平均58.98 岁），男女比为1∶1.91。其中复位后残余症状患者193 例，占63.07%，其中女性127 例，男性66例，年龄23～85 岁（平均59.69 岁），男女比为1∶1.92。无症状者与残余症状患者之间，在男女比例、年龄构成上无统计学差异（P＞0.05）。多管BPPV 患者58 例，均有残余症状。

306 例患者中累及后半规管有162 例（左∶右=64∶98），共占52.94%；水平半规管77 例（左∶右=26∶51），共占25.16%；前半规管9 例（左∶右=2∶7），约占2.94%；累及单侧半规管，右侧占62.9%。

多管BPPV 患者58 例，占18.95%。累及双侧水平管，12 例；双侧后管，6 例；水平管+后管，24 例，其中同侧18 例，不同侧6 例；前管+后管，12 例，同侧8 例，不同侧4 例；水平管+前管，2 例；水平管+双侧后管，2 例。

2.2 DHI 评分结果复位治疗前，两组的无残余症状者与有残余症状者在年龄、性别、DHI 评分方面无明显统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1 复位前两组患者一般资料及DHI 评分(N=306)

残余症状患者按有无联用黛力新，分为前庭康复组与联合治疗组，两组在性别、年龄无明显统计学差异（P＞0.05），复位前DHI 评分，总分及各分组评分无统计学差异（P＞0.05）。治疗2 周后，DHI 评分较治疗前有明显下降，两组间总分、DHI-P、DHI-F 无明显统计学差异（P＞0.05），而联合治疗组DHI-E 较前庭康复组低（P=0.001），见表2。

表2 193 例残余症状患者一般资料及治疗前后DHI 评分比较(N=193)

58 例多管BPPV 患者，前庭康复组31 例，联合治疗组27 例，两组在性别、年龄无统计学差异（P＞0.05），复位前DHI 评分，总分及各分组评分无统计学差异（P＞0.05）。治疗后，两组DHI-T 及各分组评分均较前下降，联合治疗组DHI-T 及DHI-E 评分较前庭康复组低（P＜0.05），余评分无明显统计学差异（P＞0.05），见表3。

表3 多管BPPV 患者两组一般资料及治疗前后DHI 评分比较(N=58)

3 讨论

良性阵发性位置性眩晕，是临床上眩晕疾病中最为常见的类型，单管BPPV，尤其以后半规管BPPV 多见，水平半规管次之，前半规管因解剖结构的原因，较为少见［2］。文献报道，右侧更多见，考虑可能多与右侧卧位相关［11］。本次研究中，后半规管BPPV 比例最多，且病变侧多为右侧，与既往研究相同。文献报道多管BPPV 的发生率为6.8%～20%［12-14］，本次研究为18.95%。当累及同一侧的多管BPPV，通常为后管与水平管的组合，在双侧受累的类型中，最多见的是双侧后管［12，15］，本次研究与既往报道相同。

BPPV 发病的基础是椭圆囊内脱落的耳石，壶腹嵴顶耳石症学说和管石症学说是目前被最为广泛接受的假说［16，17］。基于耳石症病理生理发生机制，产生多种复位技术。管石复位，可有效改善病患的眩晕症状，然而仍有很多患者残留有非特异性不适、漂浮感、行走不稳感，部分甚至可有焦虑、抑郁等精神症状。这些不适症状多为主观感受，可伴有或不伴可测量的客观体征。据韩国Seok 等［18］报道61%的患者在成功复位后，没有典型眼震及位置性眩晕，仍有持续的头昏或间断的不稳感。Sekine等［19］报道在手法复位治疗1 月后，后管及水平管受累的患者中分别有5.7% 和9.7% 残留不适，而Sato 等［20］报道有6.7%及41.7%。

残余头晕发生的原因目前认为有以下几点［4，21，22］：①残留耳石碎片持续存在于半规管内，但不足以引起眼震；②BPPV 伴有椭圆囊功能障碍或未诊断的并存前庭疾病；③耳石复位后中枢适应不完全；④交感神经反应减弱可能导致残存症状发作，而类似于自主神经功能障碍的表现；⑤BPPV 患者常伴有精神心理障碍，如焦虑、抑郁情绪，可以短期加重BPPV 患者复位后的不稳感。

本次研究中多管BPPV 患者复位后均有残余症状。除外由于抽样带来的影响，可能的原因是脱落的耳石分散于多个半规管，复位后残存细小耳石的可能性较单管BPPV 增大，而中枢适应所需的时间也可能更多，多管BPPV 患者中残余症状的比例可能更高。

研究中，我们发现残余症状患者经前庭康复训练后，DHI 评分明显降低，说明前庭康复训练可缓解多管BPPV 患者复位后残余症状，这与既往针对单管BPPV 患者的研究结论一致［7，8］。前庭康复训练是一种基于治疗的训练，目的是提升前庭系统的适应性和可替代性［23］，训练核心是不断重复可诱发眩晕的动作，伴随着体位变化及头眼运动、减少支撑面的同时，进行头、身体运动并尽量维持平衡。训练过程中体位变换的机械力能使耳石碎片分散溶解，并可增强前庭中枢代偿能力，缓解残余症状。

动物实验中观察到，前庭神经核团与臂旁核、蓝斑核、中缝背核等情绪相关核团有神经纤维联系，前庭神经核团通过5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NE）等递质与情绪相关核团形成神经环路［24］。急性单侧前庭损伤可改变环路间递质水平，而导致焦虑抑郁的发生［25］。

既往研究发现抗焦虑治疗可改善患者焦虑症状，缓解眩晕［5，26］。黛力新由氟哌噻吨和美利曲辛组成，氟哌噻吨阻断突触前膜D2 受体，增加多巴胺（DA）的合成与释放，美利曲辛可抑制突触前膜对5-HT、NE 的再摄取，故能同时提高突触间DA、5-HT、NE 等递质水平，增加单胺传导，达到抗抑郁作 用；5-HT 钝 化 情 感，NE 激 动β1受 体，使 情 绪 开朗，美利曲辛增加5-HT 和NE 传导，抗轻、中度焦虑［27］。本研究发现，联合治疗组较前庭康复组，情绪相关分组DHI-E 评分下降，说明黛力新通过调节情绪缓解了复位后残余症状。对于评分量表中躯体与功能分组，DHI-P 和DHI-F，两组间无明显差异，考虑可能为黛力新对躯体和功能的作用不明显；但联合治疗组DHI 总评分的下降优于前庭治疗组，提示联合治疗组通过调节情绪，能更有效地缓解残余症状、改善患者生活质量。

BPPV 是发作性疾病，具有与位置改变相关的特点，大部分患者复位后担心复发以及害怕体位活动再次引起眩晕，仍自发限制体位，继而导致颈肩僵硬，诱发焦虑抑郁，严重影响生活。复位后前庭康复练习，配合药物调节情绪，有助于减轻残余症状，缩短病程。本次研究为回顾性研究，不排除抽样误差对结果的影响。且本次随访时间较短，未能观察到长期疗效。可进一步扩大样本量，延长随访时间，以期更完善结果。

综上所述，前庭康复训练联合口服黛力新能改善多管BPPV 患者复位后残余症状，并且联合治疗较仅康复训练治疗更为有效。