双反牵引在Pilon骨折围手术期的应用研究

孔德海，冯德香，赵永杰，关国锋，尹刚

Pilon骨折是由垂直暴力合并或不合并扭转暴力导致胫骨远端关节面的骨折，不仅伴有胫骨远端干骺端和关节面明显的粉碎和畸形，也伴有周围软组织的严重损伤［1］。大约30%的Pilon骨折表现为开放性骨折［2，3］，不得不进行一期清创和必要的固定。对于闭合性Pilon骨折，早期急性切开复位和内固定导致并发症的发生率较高［4，5］，常采用分阶段治疗的方案，它要求首先应用跟骨牵引、夹板或外固定器等暂时性固定骨折，直到软组织满足条件即皮纹出现或水泡上皮化，才被允许手术治疗骨折［6］。为研究不同术前牵引固定的优劣，本文回顾性研究2016年1月至2019年12月滨州医学院附属医院足踝外科应用不同方法牵引固定治疗的29例严重Pilon骨折的临床效果，其中15例术前采用跟骨牵引临时固定，14例术前采用临时双反牵引固定，待皮纹出现或水泡上皮化后二期行骨折切开复位内固定术，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

纳入标准：急诊入院时经临床资料及影像资料诊断为Pilon骨折，骨折按AO/OTA分型为43C3。排除标准：开放性骨折、胫骨近端及跟骨存在感染、胫骨近端和跟骨周围软组织条件差、外周神经或血管疾病、严重骨质疏松以及合并其它严重的脏器损伤。本组患者29例，男性25例，女性4例，年龄20～54岁，平均38.4岁。所有患者入院时皮肤完整，皮肤逐渐出现明显肿胀，皮纹消失但无张力性水疱。跟骨牵引组15例，行跟骨牵引重量为体重的1/8；男性13例，女性2例；年龄20～54岁，平均39.0岁。双反牵引组14例，行双反牵引；男性12例，女性2例；年龄22～50岁，平均37.8岁。肢体肿胀程度均为Ⅱ度，但牵引后的2~4天后跟骨牵引组出现为肿胀Ⅲ度5例，双反牵引组出现肿胀Ⅲ度6例，但无血性水泡。

1.2 操作方法

跟骨牵引组：在布郎氏架上抬高牵引患肢，应用5%利多卡因局麻后从跟骨内外侧将4.0 mm斯氏针从内踝尖部与足跟后下缘连线中点，由内向外穿入，钢针与下肢力线垂直，与水平面平行，并使钢针两侧皮外部分等长。牵引的力线应与骨折近端的轴线一致，骨牵引重量为体重的1/8。

双反牵引组：如跟骨牵引组操作相似在患者足跟部行跟骨牵引，还再在胫骨结节远端1横指旁开3 cm处应用5%利多卡因局麻后由外侧向内侧打入4.0 mm斯氏针，安放组合式骨固定器，应用组合式骨固定器牵引装置进行双反牵引固定（如图1），同时根据张力调整螺母延长长度，根据内外翻程度调整内外翻畸形，牵引操作完毕后2组均采用冰块冷敷，静脉输液七叶皂苷钠消肿，根据疼痛情况给予规范化镇痛治疗，牵引后即行足趾的功能锻炼，预防下肢深静脉血栓的发生。

图1 组合式骨固定器实现双反牵引

1.3 评价标准

观察患者肢体肿胀情况。每天观察肢体肿胀消退程度，记录2组牵引后至皮纹出现的时间。同时记录牵引后24 h、3 d、7 d的VAS评分，判断患者疼痛程度。分别在安放牵引即刻和牵引7天后测量胫骨骨折断端重叠的长度及距骨轴线与胫骨轴线的内外夹角（不考虑內翻成角及外翻成角）。

1.4 统计学分析

应用SPSS 17.0统计软件进行分析。计量资料用（x±s）表示，采用独立t检验进行分析，对不同牵引后长度及力线改变应用协方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者消肿时间及VAS评分比

两组牵引后至皮纹出现（消肿）的时间：双反牵引组牵引后至皮纹出现的时间明显少于跟骨牵引组，差异有统计学意义（P=0.023）（表1）。不同牵引后24 h、3 d、7 d的VAS评分：双反牵引组VAS评分明显小于跟骨牵引组，且随着牵引的时间延长效果越明显（P值分别为0.000、0.034、0.000）（表1）。

表1 不同牵引方法下消肿时间及VAS评分比较

2.2 两组重叠长度和成角角度分析结果

跟骨牵引组牵引后即刻骨折断端重叠长度与双反牵引组牵引后即刻骨折断端重叠长度之间差异没有统计学意义（P=0.528），牵引7天后跟骨牵引组重叠长度与双反牵引组比较，差异有统计学意义（P=0.026），跟骨牵引组牵引后即刻骨折断端成角角度与双反牵引组牵引后即刻骨折断端成角角度间差异没有统计学意义（P=0.594），而牵引7天后跟骨牵引组成角角度与双反牵引组间有统计学意义（P=0.004）（表2）。

表2 不同牵引方法下重叠长度和成角角度分析结果（±s）

表2 不同牵引方法下重叠长度和成角角度分析结果（±s）

牵引后即刻重叠距离/cm牵引7天后重叠距离/cm牵引后即刻成角角度/°牵引7天后成角角度/°跟骨牵引组（15例）1.94±0.4151.54±0.35019.80±6.75315.13±4.155双反牵引组（14例）1.84±0.4011.25±0.30818.57±5.38810.64±3.478 t 0.6402.3610.5393.144 P 0.5280.0260.5940.004

2.3 牵引前后的重叠长度及成角角度的估算边际值

对牵引前后的重叠长度及角度进行协方差分析，协方差分析结果：应用不同牵引方法后，跟骨牵引组对牵引后的骨折断端重叠的长度为1.5（95%CI：1.4~1.6），双反牵引组对牵引后的骨折断端重叠的长度为1.3（95%CI：1.2~1.4）。两种方法改善Pilon骨折后断端重叠的长度的差异具有统计学意义，跟骨牵引组骨折断端重叠长短大于双反牵引组，故双反牵引组改善骨折断端重叠效果优于跟骨牵引组（F=9.478，P=0.005）。

应用不同牵引方法后，跟骨牵引组对牵引后的骨折断端成角为14.8（95%CI：13.6~16.0），双反牵引组对牵引后的骨折断端成角为11.0（95%CI：9.7~12.2）。两种方法改善Pilon骨折后断端成角的差异具有统计学意义，跟骨牵引组骨折断端成角大于双反牵引组，故双反牵引组改善骨折断端成角效果优于跟骨牵引组（F=20.525，P＜0.001）。

表3 牵引前后的重叠长度的估算边际均值表（cm）

表4 牵引前后的成角角度的估算边际均值表

3 典型病例

患者吴某，35岁，因摔伤致左踝部肿痛5小时入院。X线及CT检查诊断为Pilon骨折如图2，按AO/OTA分型为43C3。入院后给予组合式骨固定器实现双反牵引，牵引9天后给予切开复位钢板内固定，术后18个月给予取出内固定。

图2 典型病例 A：X线片示成角25°；B：冠状位CT；C：矢状位CT；D：双反牵引后成角17°；E：术后踝关节正位X线片；F：术后踝关节侧位X线片；G：取出内固定后踝关节正位X线片；H：取出内固定后踝关节正位X线片

4 讨论

Pilon骨折是由于高能量的力量导致胫骨远端关节面塌陷，常伴有严重的骨质粉碎和软组织损伤，伴有干骺端骨折，也可伴有腓骨骨折［7］。胫骨远端周围软组织少，容易受到高能量的作用力，因此Pilon多伴有显著的软组织损伤，软组织条件的好坏决定了手术方法、手术技术、手术时机。分阶段治疗被认为是治疗合并严重软组织损伤的Pilon骨折的传统方法，这符合局部“损伤控制”策略［3］。新的BO理念建立和外科技术进步，外固定结合适当内固定在治疗高能量Pilon骨折的一期手术逐渐被采纳，综合评估骨折、准确把握手术时机和优先选择才有助于患者恢复和减少并发症发生［9-11］。

牵引作为一种有效的经典工具一直被广泛用于骨折的复位，但与牵引使用相关的各种并发症如医源性损伤、软组织挫伤、挤压综合征和血管损伤，会给患者带来严重的不良后果。为了避免这些潜在的缺点，双反向牵引（DRTR）可成为牵引架的替代物，用于移位骨折的闭合复位［12］。双反牵引定义为：通过牵引复位器，一侧向远端牵引，一侧向近端牵引，形成以骨折断端为中心，上下相反的两个牵引力，这种方法已应用于临床手术治疗各类骨折并具有良好效果［13-15］。Wang等［14］近期总结了24例Pilon骨折临床经验，采用的是DRTR与微创钢板内固定（MIPO）相结合的技术。在所有24例患者中，采用双反向牵引技术完成了闭合复位，平均手术时间和术中失血量分别为95.0±14.2 min和152.1±52.1 mL；12个月的随访评估中，AOFAS平均得分为85.2±5.1，解剖复位或良好复位23例（95.8%），背屈和跖屈的平均运动范围分别为11.0±2.7°和32.7±11.1°，未观察到包括皮肤坏死或延迟愈合、不愈合或畸形愈合。

本研究应用双反牵引在Pilon骨折围手术期进行临时固定，可使胫骨远端软组织尽快消肿，双反牵引组牵引至皮纹出现的时间明显少于跟骨牵引组（P＜0.05）。双反牵引能减少Pilon骨折手术的等待时间。局麻下实现跟骨牵引及胫骨结节牵引的穿针，在小腿两侧安放组合式骨固定器，使牵引具备外固定架的稳定性，减少固定不稳导致的疼痛，VAS评分低于跟骨牵引组（P＜0.05）。双反牵引的稳定可减少骨折断端对软组织的刺激，减轻疼痛，减少软组织附加损伤，更有利于软组织保护。术前骨牵引时间缩短，护理时间就缩短，骨折断端的稳定更有利于护理，实现了双反牵引组所有人的翻身。双反牵引实现双侧固定器的长度可调，根据肢体的松弛度进行延长肢体纠正重叠短缩，同时还可以单边延长矫正内外翻。本研究显示双反牵引在减少断端重叠恢复肢体长度优于跟骨牵引组（P＜0.05），还在纠正成角恢复力线优于跟骨牵引（P＜0.05）。

综上所述，双反牵引的动态牵引不仅可避免肢体短缩，还能矫正成角移位利于复位。对于43C3型Pilon骨折，双反持续可调的骨牵引能更好地创造较好的软组织条件，恢复肢体的长度及力线，比跟骨牵引更有效。