二次电切在非肌层浸润性膀胱癌中应用的肿瘤学价值*

魏希锋 陈 超 卞超杰 张 淼 马立旭 高平生

宁夏回族自治区人民医院 1 泌尿外科 2 病理科 3 病案统计科,宁夏银川市 750002

膀胱肿瘤是泌尿外科最常见的肿瘤病种之一，世界范围内膀胱癌位于恶性肿瘤的第10位[1]，中国位于第13位[2]。尿路上皮癌是膀胱癌最常见的组织学类型，经尿道膀胱肿瘤电切术(Transurethral resection of bladder tumors,TURBT)与膀胱内灌注化疗或灌注卡介苗(BCG)的免疫治疗是非肌层浸润性膀胱癌(Non muscle invasive bladder cancer,NMIBC)的标准诊断和治疗方法[3]。TURBT的目的是准确诊断和完整去除病灶。传统TURBT具有一定的局限性，导致肿瘤残留或者标本逼尿肌缺失致分期不准确，治疗策略仍需进一步优化。近年来,研究者认为[4]在初始TURBT手术2～6周后行二次TURBT(second TURBT)治疗,可以有效清除残余肿瘤,降低膀胱癌的复发率和缓解疾病进展。现将我院NMIBC患者行二次电切的临床资料分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月—2019年12月我院收治并经TURBT手术治疗,术后病理确诊为NMIBC患者79例，分为观察组和对照组。二次电切患者的适应证[2]：首次电切肿瘤切除不完全、标本无肌肉层、高级别肿瘤(G2及G3)、T1期肿瘤，患者知情同意。两组患者肾功能正常，术前均行泌尿系B超、泌尿系CTU检查。全部切除标本送病理检查,并按2017年UICC TNM分期及2004年WHO分级标准确定临床分期及病理分级。观察组35例NMIBC患者，首次TURBT手术后2～6周行二次TURBT。其中男30例，女5例；年龄46～87岁，平均年龄(70.40±9.88)岁；平均体重指数(BMI)24.16±3.47；肿瘤直径<3cm 24例，>3cm 11例；肿瘤位于膀胱颈部3例，三角区4例，两侧壁23例，后壁3例，顶部2例；10例为多发性膀胱肿瘤，25例为单发性膀胱肿瘤；Ta 3例，T1 32例。对照组为44例仅行首次TURBT的NMIBC患者。其中男30例，女14例；年龄27～86岁，平均年龄(65.04±15.07)岁；平均BMI 24.25±3.65；肿瘤直径<3cm 32例，>3cm 12例；肿瘤位于膀胱颈部4例，三角区4例，两侧壁31例,后壁3例，顶部2例；20例为多发肿瘤，24例为单发性膀胱肿瘤；Ta 6例，T1 38例。两组患者性别、年龄、BMI、肿瘤数量、肿瘤大小及肿瘤分期比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法 所有患者均采用腰硬联合麻醉，侧壁肿瘤进行闭孔神经阻滞，采用佳乐等离子电切系统，电切功率为160W，电凝功率为80W，等渗冲洗液为灌洗液体。TURBT要求切除全部可见的肿瘤组织，以及肿瘤周围2cm内的正常膀胱黏膜，肿瘤基底单独切除送检，切除标本达肌层，进行病理检查。观察组于首次电切术后2～6周行二次TURBT，术前2周停止膀胱灌注化疗，术中对首次电切瘢痕以及肿瘤基底肌层组织一并切除，分别送检。两组患者电切术后，除膀胱穿孔外，均即刻予5%葡萄糖注射液50ml+吡柔比星40mg膀胱灌注，灌注药物保留半小时，之后1次/周，连续8次，以后改为1次/月，维持至1年。二次电切部位及范围包括[5]：原肿瘤基底部位、原肿瘤周围黏膜、其他的可疑肿瘤部位，术中应特别注意切除至肌层。

1.3 观察指标 两组患者术后立刻记录肿瘤位置、大小、数量、不良事件的发生情况(大出血、膀胱穿孔)、术后病理分级分期；每3、6、12、24个月随访时行泌尿系彩超及膀胱镜复查，观察并记录复发肿瘤的大小、数目及分布情况。

2 结果

2.1 两组患者首次电切后指标比较 观察组首次电切17例(48.6%)基底无膀胱逼尿肌组织。两组患者首次电切后肿瘤数量(χ2=2.359,P=0.125)、肿瘤大小(χ2=0.163,P=0.686)、肿瘤分级(χ2=0.030,P=0.862)、肿瘤分期(χ2=0.495,P=0.482)、逼尿肌存在(χ2=0.006,P=0.941)无统计学差异。在不良事件发生方面，无膀胱穿孔发生，且两组膀胱痉挛发生率无统计学差异(χ2=0.139,P=0.709)。两组留置尿管时间无统计学差异(χ2=0.570,P=0.450)。

2.2 观察组二次电切后指标分析 二次电切后13例(37.1%)发现残余肿瘤，8例为T1期肿瘤，5例(14.3%)有肿瘤分期的升高(T2)，其中4例后续行根治性膀胱切除术，1例综合治疗。二次电切后31例可见膀胱逼尿肌(88.6%)。

2.3 两组患者随访肿瘤复发及进展比较 随访6～24个月(平均20个月)，随访<1年复发率及总复发率两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，而两组>1年的复发率及肿瘤进展率无统计学差异(P>0.05)，详见表1。

表1 两组患者随访情况比较[n(%)]

3 讨论

膀胱尿路上皮癌是初诊膀胱癌的最常见病理类型。60%～80%的膀胱癌在初次确诊时为NMIBC，其预后相对较好，5年生存率可达到90%以上，但复发率极高，达50%～70%，且10%～15%可进展为肌层浸润性膀胱癌，其5年生存率降低到50%以下[6]。故治疗及预防NMIBC的复发一直是泌尿外科研究领域的热点。TURBT是目前公认重要的NMIBC诊断办法和治疗手段，由于该术式具有损伤小、术后恢复快、手术时间快、住院时间短等优势，是各级泌尿外科医生熟练掌握、患者容易接受的一种临床技术。但首次TURBT的质量一直在影响NMIBC的诊治决策。TURBT术后要根据标本中膀胱逼尿肌是否侵犯来进行准确分期，但51%的初始电切标本中没有发现肌层组织[7]，这就导致了初始电切术后病理分期被低估。研究发现[8]，最初切除的送检病理标本中含有逼尿肌比率达到41.9%。本研究中首次电切标本含有逼尿肌比率为51.4%，这与文献报道基本一致。所以在TURBT中肿瘤基底部切除的标本要单独送检，提高病理医师在标本处理中的目标性，进而提高分期的准确性。在提高常规首次TURBT质量的基础下，通过二次电切彻底切除病灶、准确诊断、制定合理的治疗及随访策略是非常重要的。由于二次TURBT在诊断及治疗方面的重要地位，二次TURBT的作用得到了国际泌尿外科界多个学术组织指南的强烈推荐[9]，包括欧洲泌尿外科协会(EAU)、美国泌尿外科协会(AUA)、国家综合癌症网络(NCCN),也得到了《2019版中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》[2]的推荐。

对于高危的NMIBC，电切术后残留肿瘤是常见的。最近的一项回顾性研究发现[10]，在高级别Ta患者中，残留肿瘤率为17%～67%，分期上升率为0%～8%，在高级别T1患者中分别为20%～71%和0%～32%。另一项研究发现[11]，二次电切后1例(1.8%)患者出现分期升高，20例(35.7%)患者出现残余肿瘤。本研究结果显示，二次电切患者中37.1%发现残余肿瘤存在，与上述研究结果相近。分析残余原因可能与手术技巧及流程的控制不佳有关，如肿瘤较大切除不完整、深度不够、未分区送检等。为减少肿瘤残留，提高基底肌层组织获取率，选择性地进行经尿道的整块切除术可能是一个重要途径。

TURBT作为NMIBC的首选治疗方法,充分切除病灶是至关重要的，包括所有可见肿瘤和基底，以及切除区域的边缘，分区域切除并送病检。这使组织病理学专家能够准确进行分期，并减少分期降低和治疗不足的风险。本研究中,观察组5例(14.3%)肿瘤分期由T1期上升为T2期,其中1例行全身化疗,4例行膀胱根治性切除术。所以二次电切可以更准确明确肿瘤分期情况,为患者的后续治疗，尤其对于是否行膀胱根治性切除提供重要依据。目前指南推荐的二次电切的适应证[2]：首次电切肿瘤切除不完全、标本无肌肉层、高级别肿瘤、T1期肿瘤；关于二次电切的时机,CUA指南和EAU指南[2，12]都推荐首次电切后的2～6周。二次电切部位及范围包括[5]：原肿瘤基底部位、原肿瘤周围黏膜、其他的可疑肿瘤部位，术中应特别注意切除至肌层。本研究二次电切的观察组均是在首次电切术后2～6周进行，手术的适应证及切除范围符合指南要求，为结果的评估提供一致前提。

高级别(G3)的T1期肿瘤是NMIBC中具有最高复发和进展风险的疾病[13]。关于二次TURBT的安全性及对于患者预后的影响是治疗关注的目标之一。据报道，二次TURBT降低了复发率[14-15]，改善了卡介苗治疗的结果[16]，并导致了更长的总体生存时间。本研究手术过程中无大出血、膀胱穿孔等不良事件，这可能与本研究侧壁肿瘤均行闭孔神经阻滞麻醉有关，减少了高危穿孔风险的发生，同时术中采用点切的方法也是减少穿孔的原因之一。研究显示术后的1年内复发率较常规电切组明显降低，进展没有明显差异。可能与本研究的局限性有关，为回顾性研究，且样本量较小，随访时间短，病例的选择中包括Ta、T1期肿瘤，未能进一步分层可能影响结果判断。关于二次电切在肿瘤的复发和进展方面的研究，还需要大样本、前瞻性、随机对照试验数据来支持。

虽然二次TURBT在NMIBC的治疗中，特别是在高级别NMIBC中是临床指南强烈推荐的,通过有经验的高年资医生行首次TURBT以及二次电切可以获得准确的病理诊断，进行恰当的治疗，改善患者的整体预后。但在临床实践中，一些患者并没有接受二次TURBT，而是选择辅助膀胱内治疗。因此在个体化诊疗时代，肿瘤的治疗要基于患者的选择意愿和肿瘤的特征而个性化制定。