急性前壁心肌梗死PCI 术后肾动脉去交感神经术对心功能影响的临床研究

叶 健， 席 鑫， 汪 谞， 郜俊清， 刘宗军

我国急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）发病率和病死率呈现上升趋势［1］。 迅速开通闭塞血管、恢复缺血区域血流对缺血区域心肌供血能极大降低患者病死率，然而心肌缺血坏死及再灌注引起的心肌损伤会导致患者心功能下降，进而发生心力衰竭（心衰），影响患者远期预后［2］。AMI 患者规范治疗后，1 年内仍有近8% 发生心衰，而5 年发生率达到20%［3］。心衰与多种体液因子密切相关，交感神经过度激活起着至关重要的作用［4］。 肾动脉去交感神经术（renal denervation，RDN）能通过损伤肾交感神经起到抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）激活、降低全身交感神经活性并抑制心肌重构的作用［5］。早期研究主要集中于RDN 治疗难治性高血压，现逐渐应用于治疗心律失常、心衰等疾病［6］。目前动物实验已证实RDN 能改善AMI 后心功能［7］。 本研究采用前瞻性随机对照研究方法观察RDN 用于防治AMI 后心衰的效果和安全性，以供临床参考。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选取2019 年1 月至2020 年12 月在上海市普陀区中心医院诊断为急性前壁ST 段抬高型心肌梗死患者作为研究对象。 入选标准：①急性前壁ST 段抬高型心肌梗死经急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）后4 周左心室收缩活动异常；②年龄18～85 岁。 排除标准：①有肾动脉狭窄病史或影像学证据显示有肾动脉狭窄；②肾小球滤过率＜45 mL/（min·1.73 m2）；③有心肌梗死病史；④有明确室性心律失常病史；⑤有严重狭窄性心脏瓣膜疾病；⑥怀孕或在研究期计划怀孕；⑦计划短期内再次接受冠状动脉旁路移植术或PCI；⑧住院期间发生不良心脏事件（再次心肌梗死、心绞痛、心衰）。 采用随机数字法将入选患者分为对照组（PCI 术后接受常规药物治疗）和RDN 组（PCI 术后4 周内在药物治疗基础上接受RDN）。 本研究已获医院医学伦理委员会审核批准（ChiCTR1800020362），患者均签署手术知情同意书。

1.2 治疗方法

所有患者接受标准化心肌梗死药物治疗：双联抗血小板聚集药，必要时用抗凝或Ⅱb、Ⅲa 受体阻滞剂、他汀类治疗，无禁忌证情况下用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB） 和β 受体阻滞剂。 RDN 组充分抗血小板聚集，术中静脉注射普通肝素50 U/kg；右侧腹股沟处备皮消毒，于股动脉处穿刺，置入7 F 血管鞘，送入7 F 指引导管行左右肾动脉造影；置入Lima 导管于左右肾动脉开口处，5 F 消融导管对左右肾动脉主干及分支以温控模式43℃进行环形射频消融，每个点消融60 s，每个消融点相距0.5 cm 左右，术后复查肾动脉造影。

1.3 随访

自首次入院开始记录：①患者基线情况，如年龄、性别、既往史，尿酸、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血红蛋白水平等；②PCI 术后4 周（随机化时）、6 个月时心脏超声检查结果；③PCI 术后6 个月心肺运动试验（cardiopulmonary exercise test，CPET）结果；④PCI 术后即刻、4 周（已RDN 治疗）、6 个月时儿茶酚胺、肾动脉CTA、血肌酐、诊室血压、心率。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据处理。 正态分布计量资料以均数±标准差表示， 方差齐组间比较用方差分析，偏态分布计量资料以M（P25，P75）表示，组间差异用Mann-Whitney U 检验；计数资料以n（%）表示，组间比较用χ2检验或Fisher 确切概率法。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

共纳入108 例患者，每组各54 例。 两组患者间基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。 随访6 个月， 心脏超声检查显示RDN 组患者左心室射血分数、左心室收缩末期内径、缩短分数、左心房内径与对照组相比明显改善， 差异有统计学意义（均P＜0.05）， 见表2；CPET 检查显示RDN 组患者最大摄氧量、代谢当量（MET）、最大心率及半分钟心率与对照组相比差异有统计学意义（均P＜0.05），见表3，RDN 可改善AMI 患者心肺功能， 提高生活质量；两组患者间循环儿茶酚胺含量差异无统计学意义（均P＞0.05），见表4；两组患者间诊室血压、心率及血肌酐差异无统计学意义（均P＞0.05），见表5，RDN 组患者均未出现肾动脉狭窄。

3 讨论

交感神经过度激活是心肌梗死后发生心衰的关键［4，8］。 AMI 后会出现自主神经失衡，前壁心肌梗死患者再灌注后交感神经会长时间持续兴奋［9］。 过度激活的交感神经会产生大量儿茶酚胺类物质，早期去甲肾上腺素可通过收缩外周血管增加回心血量，增强心肌收缩力，从而增加心排量，维持心脏基本功能，但长时间刺激会诱导心脏肥大、心肌纤维化和心肌细胞凋亡，进而引起心肌重构，导致心脏功能下降［10］。 抑制交感神经活性可改善心功能［11］。此外，RAAS 系统也能对心功能产生影响，病理状态下血管紧张素（Ang）Ⅱ会增加心肌活性氧含量，诱发心肌细胞凋亡，最终导致脏纤维化、肥大和功能障碍［12-14］；还能通过中枢与外周途径引起交感神经兴奋［15-16］。抑制RAAS 系统能改善心衰患者心功能，提高生活质量，降低病死率［17-18］。

表1 两组患者临床基线资料比较

表2 随访4 周和6 个月两组心脏超声检查结果比较（x±s）

表3 随访6 个月两组CPET 结果比较 （x±s）

表4 随访4 周和6 个月两组循环儿茶酚胺含量比较 （x±s）

表5 随访4 周和6 个月两组血压、心率、血肌酐比较 （x±s）

临床时常通过调节交感神经系统及RAAS 系统治疗心衰，药物治疗包括ACEI/ARB、β 受体阻滞剂、生长激素释放多肽、脑啡肽酶抑制剂等［19］。 随着科技发展，介入技术逐渐应用于心衰治疗，除左心辅助装置外，通过导管消融抑制交感神经活性已应用于临床［20］。 Malek 等［21］首次报道采用消融内脏大神经治疗心衰，结果发现能改善患者心功能，提高生活质量。 尽管介入治疗方法能改善心衰患者心功能，但仍存在不足如左心辅助装置不能抑制交感神经活性［20］，内脏大神经消融有导致患者腹泻、腹绞痛、血压下降的风险［11］。 RDN 通过导管或化学消融法损伤肾交感传出神经［22］，是治疗心衰的另一介入治疗手段。 RDN 抑制交感神经活性的机制尚不明确，但可能与增加下丘脑室旁核中γ-氨基丁酸含量有关［23］。RDN 还能抑制RAAS 系统，降低去甲肾上腺素、AngⅡ等表达［24］。 基于对交感神经系统和RAAS系统的双重抑制，RDN 可改善心衰患者心功能，降低脑钠肽（BNP）水平［25-27］。 本研究结果显示RDN 对于改善AMI 患者心功能具有良好疗效。

RDN 治疗可提高心衰患者左心室射血分数和缩短分数［28-29］。本研究中RDN 组随访6 个月患者左心室射血分数基本恢复到正常水平， 对照组仍偏低；缩短分数虽未恢复到正常水平，但较对照组有明显改善。 AMI 后心肌重构是导致心衰的重要诱因， 通常AMI 后6 个月左心室舒张末期内径增加20%以上，可认为发生了左心室心肌重构［30］。有研究发现RDN 可改善心衰患者左心房内径和左心室舒张末期内径，并改善心电重构，抑制AMI 后心肌重构和心电重构有利于心功能改善［28，31-32］。

本研究CPET 评估显示，RDN 组随访6 个月最大摄氧量、代谢当量、最大心率、半分钟心率与对照组相比明显提高，与既往文献报道类似［28，33-34］。 运动耐量改善可能与心功能的改善相关，另外也得益于迷走神经活性的恢复［35-36］。RDN 通过降低AMI 后儿茶 酚 胺 水 平 恢 复 迷 走 神 经 活 性［37］， 是RDN 改 善AMI 后心衰患者运动耐量的可能机制。 本研究中两组随访6 个月循环肾上腺素和去甲肾上腺素较4 周时下降，但组间差异并不明显，可能与循环儿茶酚胺水平受较多因素干扰相关。

本研究中两组患者血肌酐、心率、血压对比没有明显差异，说明RDN 对AMI 患者肾功能、血压、心率影响不明显， 可能与患者基线血压偏低有关。RDN 早期用于治疗难治性高血压， 但AMI 后需维持患者血压稳定以增加心肌灌注，对于恢复心肌功能具有积极意义［38］。 肾动脉夹层和狭窄是RDN 常见并发症， 本研究中未发现RDN 组患者肾动脉出现夹层或狭窄， 表明AMI 患者PCI 术后行RDN 具有一定安全性。