木糖氧化无色杆菌致新生儿血流感染的临床特征及耐药性研究

杜世俊，王 琪，张鹏倩，孟改利，杨军兰，谢 云△

1.西北妇女儿童医院医学检验中心，陕西西安 710061；2.西安交通大学第二附属医院检验科，陕西西安 710069

木糖氧化无色杆菌是一种不发酵葡萄糖的革兰阴性杆菌，广泛分布于各类环境中。该菌最初从中耳炎患者耳分泌物中分离出来，目前已被证实是导致医院感染的一种重要机会致病菌[1-2]。此类感染常发生于免疫抑制及免疫功能低下者，原发性菌血症是最常见的临床表现，其他已报告的感染类型包括脑膜炎、尿路感染、呼吸道感染、脓肿、骨髓炎、心内膜炎和腹膜炎[3]。由于该菌对许多抗菌药物具有固有耐药性，通常具有多重耐药(MDR)的表型[4]，因此治疗该菌引起的感染对于临床具有一定挑战性。目前对木糖氧化无色杆菌的研究较少，为进一步了解该菌致新生儿血流感染的临床特征及感染菌的耐药特性，本研究回顾性分析了31例木糖氧化无色杆菌致新生儿血流感染临床病例，以期为临床提供更多辅助诊断及治疗的依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016—2019年西北妇女儿童医院新生儿科收治的31例确诊为木糖氧化无色杆菌血流感染(单份或多份血培养检出木糖氧化无色杆菌，临床具备感染指征)的新生儿作为研究对象。收集所有患儿的临床资料，回顾性分析31例患儿的临床特征、易感因素、实验室检测结果及临床结局。本研究已通过西北妇女儿童医院伦理委员会批准。导管相关性血流感染(CRBSI)判断标准：保留导管或拔出导管后48 h内患者出现菌血症或真菌血症，并伴发热(>38 ℃)、寒战或低血压等感染表现，且除导管感染外没有其他明确感染源的感染。实验室微生物学检查显示外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或从导管端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。用静脉采血法采集2套外周血做血培养，CRBSI判断依据：有≥1套的血培养和导管尖端培养阳性，并为同一种菌，提示为CRBSI。因新生儿血细胞分析项目无0～27 d参考区间，本研究选用28 d至6个月儿童静脉血参考区间[白细胞计数：(4.3～14.2)×109/L；中性粒细胞百分数：7%～56%；血小板计数：(183～614)×109/L；C反应蛋白：0～10 μg/L]。

31例确诊为木糖氧化无色杆菌血流感染的新生儿中，女20例，男11例；20例(64.5%)为早产儿(极早早产儿1例)，平均胎龄34.2(25.5～40.8)周；20例(64.5%)为低体质量儿(极低体质量儿5例，超极低体质量儿2例)，平均体质量2 060(760～4 500) g。

1.2仪器与试剂 主要仪器：BD-BactecTMFX全自动血培养仪购自美国BD公司，CO2培养箱购自日本松下电器株式会社，VITEK2-Compact全自动微生物鉴定药敏仪器购自法国生物梅里埃股份有限公司，MALDI-TOF质谱仪购自美国布鲁克·道尔顿公司，全自动血细胞分析仪购自日本希森美康公司，C反应蛋白测定分析仪购自深圳市国赛生物技术有限公司。

主要试剂：儿童血培养瓶购自美国BD公司，绵羊血培养基及巧克力培养基购自郑州安图生物科技有限公司，微生物鉴定卡及药敏卡购自法国生物梅里埃股份有限公司，药敏纸片购自郑州安图生物科技有限公司。质控菌株铜绿假单胞菌ATCC27853、大肠埃希菌ATCC35218及大肠埃希菌ATCC 25922均购自陕西省临床检验中心。

1.3方法

1.3.1细菌培养、鉴定方法 患儿血液标本接种于双份需氧儿童血培养瓶中，在全自动血培养仪中培养5 d，培养期间血培养系统报阳后，抽取1 mL培养液接种于绵羊血培养基及巧克力培养基，37 ℃条件下于CO2培养箱中培养24～48 h，对于纯培养菌落采用VITEK2-Compact全自动微生物鉴定药敏仪器、MALDI-TOF质谱仪进行细菌鉴定。

1.3.2药物敏感性试验方法 采用VITEK2-Compact分析系统的AST-GN335药敏卡测定菌株药物敏感性，庆大霉素的药物敏感性采用纸片扩散法(KB法)测定。药敏结果参照2020版美国临床和实验室标准协会(CLSI)抗微生物药物敏感性试验执行标准(M100)规定的其他非肠杆菌目细菌的药敏折点进行判读，头孢哌酮/舒巴坦折点参考头孢哌酮标准。MDR判断标准：对临床使用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，敏感性试验中耐药和中介均按耐药计算。

1.4统计学处理 采用SPSS20.0统计软件进行统计分析。非正态分布的计量资料采用M(P25～P75)表示，组间比较采用非参数检验；计数资料采用频数或百分率表示，组间比较采用χ2检验，若计数资料中理论频数<5的格子数大于总数的1/5，采用Fisher确切概率法检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1临床特征 31例患儿中19例(61.3%)有临床表现，其中呼吸窘迫14例(45.2%)、肺炎3例(9.7%)、发热2例(6.5%)。27例(87.1%)为早发型病例，均发生于出生后48 h内；4例(12.9%)为晚发型病例，发生于出生后7～14 d。18例(58.1%)患儿接受过广谱抗菌药物治疗，15例(48.4%)患儿接受过肠道外营养治疗，8例(25.8%)患儿在发生菌血症时保留脐静脉置管，CRBSI为2例(6.5%)患儿接受过手术治疗。

2.2实验室检测结果 31例患儿的血常规结果显示，白细胞计数14.63(9.07～40.55)×109/L，中性粒细胞百分数64.8%(43.6%～88.2%)，血小板计数270(160～562)×109/L，C反应蛋白2.81(0.52～70.35)g/L。所有患儿白细胞计数、中性粒细胞百分数正常或有不同程度升高，其中3例呼吸窘迫患儿和3例肺炎患儿的白细胞计数和中性粒细胞百分数明显升高(白细胞计数中位数：22.79×109/L；中性粒细胞百分数中位数：78.7%)。6例血清C反应蛋白水平增高(>10 mg/L)患儿均接受过手术或插管，可能为创伤性增高，其余患儿均正常。

2.3抗菌药物敏感性 31株木糖氧化无色杆菌中，7株(22.6%)为MDR菌株。木糖氧化无色杆菌菌株的药物敏感性见表1。所有菌株对四环素类和磺胺类药物敏感，菌株对除氨曲南和头孢吡肟的其他β-内酰胺类/酶抑制剂类药物均敏感。氟喹诺酮类药物中，菌株对左氧氟沙星全敏感，但对环丙沙星耐药率达到22.6%。菌株对氨基糖苷类药物的耐药性较强，对妥布霉素、阿米卡星和庆大霉素的耐药率均超过90.0%。2016—2019年抗菌药物耐药率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 木糖氧化无色杆菌菌株的药物敏感性结果[n(%)]

表2 2016—2019年木糖氧化无色杆菌耐药性的变化趋势[n(%)]

2.4抗菌药物使用及临床结局 针对该菌感染，临床经验性抗菌药物治疗以哌拉西林/他唑巴坦(8例)和氨苄西林(7例)为主，抗菌药物联合治疗8例。依据体外药敏试验结果，22例(70.97%)患儿采用经验性治疗是足够的，不需要更换治疗药物。没有患儿有持续性菌血症。患儿住院天数22(10～98)d；抗菌药物使用天数13.07(5.00～45.00)d。31例患儿中，除1例治疗1 d后家属要求出院，其余30例经临床救治均好转或痊愈出院。

3 讨 论

木糖氧化无色杆菌普遍存在于水环境、土壤、植物根际和植物内部[5]。该菌已被报道可通过污染医用液体(药物、透析液、盐水、消毒剂)或医疗设备(雾化器、内镜、呼吸机)导致医院内感染暴发流行[6]。木糖氧化无色杆菌进入人体后是否致病与宿主免疫状态有关，通常免疫抑制者和免疫力低下者更易引发感染，因此该菌感染常出现在恶性肿瘤患者、接受免疫抑制治疗者和新生儿中[1]。木糖氧化无色杆菌的主要致病因素与它的毒力因子、生物膜产生能力及在生物膜中的存活能力相关[7]。生物膜的产生可促进木糖氧化无色杆菌与宿主机体表面的紧密黏附，以抵抗环境因素，抵抗吞噬活动以及其他宿主免疫因子，隔绝抗菌药物活性并通过细菌在生物膜表面的传播增强能动性[8]。

本研究发现早产、低体质量、肠外营养、静脉置管以及既往广谱抗菌药物治疗为木糖氧化无色杆菌的主要易感因素，与王伟宝等[9]报道一致。本研究中超过一半的患儿接受了广谱抗菌药物治疗，AOYAMA等[10]在报道新生儿木糖氧化无色杆菌感染暴发时也描述了这种易感因素，该研究中所有患儿均接受了广谱抗菌药物治疗。本研究中，20例(64.5%)患儿为早产儿，所有早产儿均为低体质量儿，且有15例(48.4%)采用肠道外营养方式，这些因素均为影响患儿免疫状况的危险因素，故与木糖氧化无色杆菌感染直接相关。木糖氧化无色杆菌引起的败血症经常与留置导管有关，一项对54例木糖氧化无色杆菌败血症成人患者的研究表明，35例(65%)患者为导管相关感染[11]。本研究中8例(25.8%)患儿为CRBSI，低于王伟宝等[9]报道的100%。留置导管表面形成生物膜是留置导管发生感染的关键，生物膜的特征是存在胞外聚合物如多糖等，这些物质包围并包裹微生物，促进了微生物黏附-富集-感染的过程[12]。本研究中8例患儿在诊断为木糖氧化无色杆菌感染后均拔除导管。

本研究31例患儿中，绝大多数有临床症状，主要表现为呼吸窘迫(45.2%)。IMANI等[13]报道木糖氧化无色杆菌成人感染临床症状表现为发热(52%)、脓毒症综合征(22%)和呼吸中枢反应性改变(17%)，本研究患儿中仅有2例(6.5%)出现发热症状，可能与木糖氧化无色杆菌毒力较弱，引起机体炎性反应程度较小及新生儿免疫功能不完善等因素有关。AOYAMA等[10]报道，血小板减少、腹胀、中性粒细胞减少和呼吸暂停是新生儿患儿感染木糖氧化无色杆菌最常见的临床特征。本研究发现除3例呼吸窘迫患儿和3例肺炎患儿的白细胞计数和中性粒细胞百分数明显升高外，其他患儿炎症指标均正常或部分增高，原因可能为部分木糖氧化无色杆菌可引起与铜绿假单胞菌感染类似的严重炎症状态，并可能导致进行性肺损伤[14]，此类肺功能受损患者的炎症指标明显高于肺功能正常人群。

木糖氧化无色杆菌除了具有公认的固有抗菌药物耐药模式外，其获得性耐药也被广泛报道。最有效的药物是哌拉西林-他唑巴坦、美罗培南和甲氧苄啶-磺胺甲噁唑，头孢他啶比头孢吡肟更具活性，四环素类药物因可能易受外排泵的影响而具有可变的活性[5]。有文献报道，氨基糖苷类，氟喹诺酮类药物、磷霉素和氨曲南治疗木糖氧化无色杆菌感染的疗效都很差[1]，木糖氧化无色杆菌碳青霉烯酶产生株也已见报道[15]。木糖氧化无色杆菌对青霉素类药物的耐药主要由于其产D类β-内酰胺酶OXA-114，对头孢菌素耐药机制为产超广谱β-内酰胺酶(主要为CTX-M、VEB-1)和AmpC β-内酰胺酶(CMY-2,AmpC)[16]。质粒介导的IMP、VIM和 KPC 以及染色体介导的TMB-1碳青霉烯酶是导致细菌对碳青霉烯类药物耐药的主要机制[17]。此外，β-内酰胺类药物的耐药机制还包括AxyABM外排泵等[18]。本研究菌株对氨基糖苷类药物有很高的耐药性，研究发现这种耐药性归因于木糖氧化无色杆菌拥有的AxyXY OprZ和AxyEF-OprN外排泵系统[19]。本研究中7株(22.6%)菌株对环丙沙星表现为中介，该菌对氟喹诺酮类药物的耐药性主要是由染色体介导[20]，涉及DNA旋转酶和拓扑异构酶Ⅳ在内的靶基因突变[21]，此外，LILI等[22]报道质粒介导的aac-(6′)-Ib-cr基因也是产生耐药的重要机制。本研究中有7株(22.6%)表现出多药耐药表型，低于西班牙的一项研究(5株，40%)[1]，但仍需重视并持续监测。

综上所述，尽管木糖氧化无色杆菌感染较为少见，但其会引起住院新生儿医院内感染或造成医院感染暴发，应针对该菌加强监测。确诊该菌感染后，应根据药敏结果选用合适的抗菌药物进行治疗，以尽快控制感染，获得较好的临床结局。此外，在发现该菌感染后，应加强环境监测和清洁消毒，防止出现医院感染暴发。