持续不卧床腹膜透析患者营养状况评估及影响因素分析

王 冰,朱媛媛

盘锦辽油宝石花医院：1.肾内科；2.检验科，辽宁盘锦 124010

近年来，腹膜透析技术得到较快发展，患者长期生存率及存活率有了较大提高。但是营养不良仍然是导致腹膜透析患者预后不良的常见并发症，营养不良可引起患者免疫功能下降，易出现各种感染，加重贫血、水钠潴留，影响心肺功能等，最终可能导致死亡，因此预防和治疗腹膜透析患者的营养不良至关重要[1]。本研究对持续不卧床腹膜透析(CAPD)患者的营养状况进行评价，探讨其营养不良的危险因素，为其防治提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018—2019年92例来自本院门诊随访的CAPD患者，其中男58例，女34例；年龄28～70岁，平均(49.31±20.06)岁；原发疾病：慢性肾小球肾炎31例，糖尿病肾病30例，高血压肾病24例，慢性间质性肾炎5例，缺血性肾病1例，多囊肾1例。所有患者病情稳定，3个月内患者无腹膜透析相关腹膜炎和管路感染，排除其他部位感染、活动性肝炎、外伤、手术、肿瘤及使用糖皮质激素患者。

1.2方法

1.2.1主观综合营养评估法 采用主观全面营养评估法(SGA)[2]，根据患者饮食情况、体质量改变、胃肠道症状、体格检查(包括皮下脂肪和肌肉消耗程度)进行评估，将患者分为营养良好组51例和营养不良组41例(中度营养不良38例、重度营养不良3例)。

1.2.2一般资料 记录患者性别、年龄、原发病、体质量指数(BMI)、上臂中部肌围及肱三头肌皮褶厚度(TSF)，计算蛋白质摄入量(DPI)。

1.2.3实验室检查指标 采用自动化生化仪检测清蛋白(ALB)、总胆固醇(TC)、肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、二氧化碳结合力(CO2CP)、高敏C反应蛋白(hs-CRP)、血红蛋白(Hb)、转铁蛋白(TF)。

1.2.4透析相关指标 记录透析持续时间、透析超滤量、残余尿量，计算尿素清除指数(Kt/V)、腹膜透析肌酐清除率(Ccr)和24 h腹膜透析蛋白丢失量。

2 结 果

2.1两组临床资料和实验室检查指标比较 纳入患者中，营养不良发生率为44.6%(41/92)，营养良好组ALB、DPI高于营养不良组(P<0.05)，hs-CRP、Hb低于营养不良组(P<0.05)，两组年龄、性别、BMI、TF、CO2CP、TC、Scr、BUN、TSF、MAMC比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组临床资料比较或n)

续表1 两组临床资料比较或n)

2.2两组透析相关指标比较 营养良好组残余尿量及透析超滤量高于营养不良组(P<0.05)，透析持续时间短于营养不良组(P<0.05)。见表2。

表2 两组透析相关指标比较

2.3多因素Logistic回归分析 将筛出的7个因素进行多因素Logistic回归分析，结果显示ALB水平降低、DPI减少、hs-CRP水平升高为患者发生营养不良的危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 多因素Logistic回归分析

3 讨 论

关于腹膜透析人群营养不良发生率的报道结果不一，多项研究表明，我国北京、广西、广东、上海等多家医院腹膜透析患者营养不良的发生率为33.9%～62.5%[3-5]，而本研究结果也显示，本院门诊随访的CAPD患者营养不良发生率为44.5%，证明营养不良确实是腹膜透析患者不容忽视的问题。

本研究结果显示，营养不良组DPI较营养良好组明显减少，而K-DOQI指南推荐标准DPI为1.2 g/(kg·d)[6]，透析患者DPI减少的原因很多，如尿毒症味觉的变化、进食依从性不好、透析不充分、腹膜透析液影响胃排空、腹压增高及葡萄糖吸收等原因均可能影响食欲，且一些食欲调节因子、药物不良反应和社会心理因素均可能对DPI产生影响。蛋白质摄入不足和丢失对营养不良的发生起关键作用，因此在临床工作中需加强对腹膜透析患者的营养指导[7]。有研究发现，部分CAPD患者出现营养不良可能与膳食结构不合理有关，因此建议联合营养科给予患者饮食指导，在随访中关注其他可能导致蛋白质摄入不足的原因，并分别给予相关干预，从而改善患者营养状态[8]。

腹膜透析患者体内多存在持续的微炎症状态，这种状态一方面可能抑制血清ALB的合成，加速蛋白质分解，另一方面可能引起食欲不振，加剧营养不良，使DPI进一步减少[9]。腹膜透析患者微炎症状态不仅包括微生物感染，也包括非感染性炎症状态[10]，研究表明，容量超负荷甚至心功能衰竭可导致心脏及外周组织的微炎症状态[11]。此外，腹膜透析患者出现微炎症状态还可能与残余肾功能减退导致炎症因子清除减少有关。虽然本研究多因素分析并未发现腹膜透析超滤量及残余尿量是患者发生营养不良的独立危险因素(P>0.05)，但营养良好组和营养不良组之间二者比较差异均有统计学意义(P<0.05)，因此，及时发现及干预腹膜透析相关性腹膜炎及其他感染是控制炎症状态的有效措施，应避免容量超负荷，保护残余肾功能，定期监测炎症指标。

充分透析一直被认为是透析患者预防蛋白质能量消耗(PEW)的基础，透析是否充分与患者的营养状况密切相关[12]。本研究中，两组Kt/V及Ccr比较差异无统计学意义(P>0.05)，这可能与本研究纳入患者病情相对较轻，未选择住院治疗有关。

本研究结果显示，两组透析持续时间比较差异有统计学意义(P<0.05)，但透析持续时间不是营养不良发生的独立危险因素，这与张石云等[13]研究结果不同，考虑与本院门诊患者透析持续时间短有关，随着透析持续时间的延长可能结果会有不同。

综上所述，营养不良在CAPD患者中发生率较高，且ALB水平降低、DPI减少、hs-CRP水平升高为CAPD患者发生营养不良的危险因素，在临床工作中，应通过改善相关因素为营养不良患者进行干预。