不同促排卵方案用于多囊卵巢综合征患者行宫腔内人工授精的临床疗效

梁潇

沈阳菁华医院(辽宁 沈阳 110000)

多囊卵巢综合征(PCOS)属于青春期和育龄期女性一类生殖功能障碍和糖代谢异常共存的内分泌疾病，主要症状包含月经不调、高雄激素血症、持续排卵障碍和卵巢多囊样变化等[1]。有调查发现[2]，PCOS于生育阶段女性中的患病率在5%～10%，于闭经妇女中的患病率高达25%，是导致女性不孕的一个主要原因。近年来患病人数不断增多，已经严重影响到女性身心健康。因此，对于PCOS所致的不孕患者需积极开展个体化的促排卵治疗。伴随辅助生育技术不断进步，药物促排卵加宫腔人工授精逐渐被应用到PCOS合并不孕的治疗中。本文现对2019年1月—12月间在本院开展宫腔人工授精的102例PCOS病患的临床资料开展回顾性分析，观察三类促排卵方案对该类患者的疗效差异，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年1月—2019年12月在本院开展宫腔人工授精的102例PCOS病患的临床资料，依据促排卵方案划分成A组、B组、C组各34例，三组的年龄分别为25～34岁、24～35岁、25～36岁，均值分别为(28.45±1.38)岁、(28.50±1.25)岁、(28.26±1.40)岁；不孕时间分别为2～5年、2～6年、2～5年，均值分别为(3.42±1.04)年、(3.50±1.05)年、(3.48±1.06)年；原发不孕、继发不孕比例分别为23∶11、22∶12、24∶10。三组各项资料对比均无显著差异(P>0.05)，数据之间可开展比较。

纳入标准：(1)均与《多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识》[3]中有关PCOS的诊断标准相符，未采取避孕措施超过1年未怀孕。(2)于本院开展宫腔人工授精，至少单侧输卵管处在通畅状态。(3)男方精液经优处理后往前活动的精子数>1000万。(4)具备正常的认知能力，可配合完成此次研究。

排除标准：(1)因宫颈、子宫、输卵管或者免疫疾病引发的不孕者。(2)受个人因素影响中途退出研究者。(3)存在精神类疾病者。(4)无完整临床资料者。

1.2 方法

对于雄激素水平较高者或者黄体生成素(LH)/促卵泡生成激素(FSH)>4者和存在胰岛素抵抗者，应予以达英-35和二甲双胍进行3～6个月预处理，基础的内分泌检测正常之后才能进行促排卵治疗。于月经周期的第5天，进行阴道B超检查将卵巢囊肿和上一次月经周期卵泡残留排除后开始促排卵处理，其中A组选择枸橼酸氯米芬胶囊(规格：50mg/粒)口服，50～100mg/d，连续使用5天，暂停用药3天之后经B超开展卵泡监测。结合卵泡的生长情况，隔1～3天行1次B超监测，若主导卵泡的直径≥18mm，予以10000IU的注射用绒促性素(hCG)肌注，并于次日上午开展宫腔人工授精。B组选择50～100mg/d的枸橼酸氯米芬胶囊口服，连续使用5天，暂停用药3天之后经B超开始卵泡监测，结合卵泡的生长数目予以75～225IU/d的注射用尿促性素(HMG)(规格：75单位/瓶)，隔1～3天行1次B超监测。若主导卵泡的直径≥18mm，予以10000IU的hCG肌注，并于次日上午开展宫腔人工授精；若行7天的HMG注射未观察到持续生长卵泡可增加HMG用量从75IU/d至225IU/d，行HMG注射21天依旧未观察到直径超过14mm优势卵泡，应停止使用HMG，将本周期人工授精放弃。C组在月经周期的第5天结合窦卵泡数予以37.5～225IU/d的HMG或者间隔1天开展1次肌注，具体监测和处理方式同上。若主导的卵泡直径≥18mm，应予以10000IU的hCG肌注，并于次日上午开展人工授精。

1.3 观察指标

观察三组在优势卵泡数、hCG日的内膜厚度、促排天数、促性腺激素(Gn)剂量、流产率及妊娠率方面的差异性。其中优势卵泡数指的是hCG日行B超监测时直径不低于16mm的卵泡数量；内膜厚度指的是子宫内膜矢状面中，从距离宫底的1cm位置对前后子宫壁的肌层和内膜交界面开展垂直测量得出的距离；妊娠率指的是人工授精之后14天，开展血清hCG监测明确妊娠，人工授精之后30天，经阴道超声能观察到卵黄囊存在，即可评定为临床妊娠[4]。

1.4 统计学处理

2 结果

A组hCG日的内膜厚度比B组及C组更低，同时流产率最高，B组的流产率最低，差异显著(P<0.05)；B组和C组相比，B组的促排天数更短，且Gn剂量更小，差异显著(P<0.05)；三组优势卵泡数以及妊娠率对比无显著差异(P>0.05)，见表1及表2。

表1 三组临床结局对比 (n=34)

表2 三组临床结局对比 (n=34)

3 讨论

PCOS作为育龄女性一类常见内分泌病，是引发排卵障碍性不孕一种常见原因。枸橼酸氯米芬胶囊、HMG等药物是临床应用较多的促排药，较多PCOS患者于基层医院已经进行过该类药物的促排卵治疗，然而未进行全面筛查及预处理，甚至没有对男方精液情况开展检查[5]。对存在生育要求PCOS患者而言，促排卵加宫腔人工授精是其最有效疗法之一，但有关人工授精时促排卵方案的选择临床仍存在一定争议。

陈小莉等[6]对开展宫腔人工授精的共161例PCOS患者进行研究，一组予以枸橼酸氯米芬胶囊设为A组，一组予以枸橼酸氯米芬胶囊+HMG设为B组，一组予以HMG设为C组，最终发现，A组hCG日的内膜厚度比其他两组低，流产率比其他两组高，B组流产率比其他两组低，C组的促排天数短于B组，促排用量小于B组，三组在妊娠率上无差异。本次研究发现，A组hCG日的内膜厚度低于B组及C组，流产率最高，B组的流产率最低；B组的促排天数较C组更短，且促排用量较C组更少，这和陈小莉等研究基本结果一致，说明仅采取枸橼酸氯米芬胶囊并非是PCOS的最佳促排方案，联合枸橼酸氯米芬胶囊+HMG疗效更佳。枸橼酸氯米芬胶囊作为PCOS的一线类促排药，有着较高的排卵率，然而妊娠率较低，分析原因可能是枸橼酸氯米芬胶囊的抗雌激素作用会使子宫内膜的容受性下降，导致宫颈黏液分泌减少。HMG能对枸橼酸氯米芬胶囊诱发排卵过程中的抗雌激素作用起到纠正效果，削弱卵泡生长生成高雌二醇(E2)水平给垂体带来的正反馈作用，防止内源性促黄体生成素(LH)峰形成不够高尖进而导致的不排卵；促进卵泡发育进而生成高水平的E2，能和枸橼酸氯米芬胶囊引发的抗雌激素作用进行对抗；卵泡早期采取枸橼酸氯米芬胶囊能阻断雌激素对于下丘脑和垂体生成的负反馈效应，促使内源性的卵泡刺激素(FSH)水平上升，同时能保持整个月经周期，减少促排用量及天数；纠正低LH峰值和异常性LH峰值分泌，对黄体发育及维持起到一定帮助，减少流产情况出现[7]。

综上所述，三类促排方案均能应用到PCOS患者中，且枸橼酸氯米芬胶囊加HMG方案妊娠率较高，流产率较低，同时促排天数较短，促排用量较少，能当作临床首选的促排方案。与此同时，需要严格开展B超监测以及合理应用促排卵，以防出现卵巢过度刺激综合征和多胎等不良情况。