新冠肺炎患者恢复期中医诊疗思路总结

金一顺，李 芹，洪美珠，严晓华*

（1.福建省立医院，福建 福州 350001；2.福建医科大学孟超肝胆医院，福建 福州 350025）

新型冠状病毒（2019-nCoV）肺炎（简称新冠肺炎）是以发热、干咳、乏力为主要表现的急性病毒感染性肺炎。2019-nCoV 在人群中普遍易感，传播迅速，感染者以轻、中度症状居多，部分患者可见呼吸衰竭，严重患者可见多器官功能衰竭，其程度与感染者年龄及基础病相关。随着疫情防控措施不断完善，大批患者得以治愈，但2019-nCoV 造成的肺间质纤维化依然存在，局部炎症未完全吸收，而病毒本身不断变异，此时患者正气虚损，阴阳失衡，需要进行免疫机能的改善与组织损伤的修复。疫情发展仍有延绵不绝之势，中医治疗能够因人制宜，发挥个体化辨证的优势，达到扶正祛邪的目的，可有效改善核酸转阴后恢复期患者的遗留症状，提高生活质量。结合笔者在武汉，福建莆田、泉州、宁德等多次实地抗疫经验，现将治疗新冠肺炎恢复期患者的中医辨证思路总结如下。

1 益气养阴以润肺

新冠病毒经呼吸道感染入侵，首犯肺卫，肺叶娇嫩，有“娇脏”之称，可经口鼻直接与外界相通，且外合皮毛，易受邪发病。肺脏受损，失于濡养，粘连固结，气津消耗，功能下降，临床表现为咳吐浊唾、咳嗽乏力、动则气促等症。中医脏腑理论认为：肺主气，司呼吸，纳入清气，呼出浊气，肺泡呼吸吐纳、气体交换、排出痰瘀功能，全赖肺之气阴充盈正常。新冠肺炎患者无论发作期还是恢复期，大多以干咳为主，基本无痰或少量白痰，而喷嚏、鼻塞、流涕等呼吸道卡他症状不明显，符合“燥邪犯肺，耗液伤津”的病因病机［1］。

王锦程等［2］观察发现：新冠肺炎在疾病的后期（＞14 d）当患者病情得到控制并好转后，肺部可出现不同程度的肺纤维化。有学者认为肺纤维化核心病机为燥结持续日久，结于肺络，出现肺胃阴伤病机状态［3］。廖钢等［4］运用养阴润肺方法治疗肺纤维化，取得良好效果，认为肺纤维化是病程日久，从而肺虚失养、阴血亏耗、气阴两虚所致，选用麦冬、南沙参、五味子、百合以滋阴润燥，养阴益气，能够有效改善患者受损的肺功能，使肺纤维化患者的证候评分下降。

笔者认为气阴两虚是新冠肺炎患者恢复期的主要证型，治疗应以养阴润肺为主。运用益气养阴为主的中药治疗，不仅可以扶助正气，改善患者临床症状，也能促进肺部慢性炎症的吸收，缓解气道粘连，促进受损的肺脏组织修复，临床常选用黄芪、太子参、麦冬、五味子、沙参、天花粉等进行治疗。邪气渐退，正气已伤，肺脾津亏，故当以甘温复其气，甘润复其津。采用黄芪、太子参健脾益气；麦冬、五味子、沙参、天花粉甘润，养津润燥，以复肺气。张介宾说：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”笔者强调新冠肺炎恢复期虽有阴虚之证，使用大量补阴药时，须加入补阳之品，使阴有所化，可选用淫羊藿、菟丝子等温补下焦之肾阳，如此配伍，寒热并用，阴阳平调，可使阳生阴长，阴阳相济，生生不息。

2 培土生金以补肺

外感湿邪疫毒，自口鼻而入，或侵袭肺经，或困阻脾胃，故多数患者在病程中可见便溏、呕吐、纳差等消化道症状，加之治疗过程使用大量的抗病毒药物及清热解毒类中药，寒湿交结加重腹胀、纳呆等症状，因而恢复期培土生金、补脾益肺显得尤为重要。如《素问》所述：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”肺与脾共同调节人体水液的代谢，脾虚则气血生化乏源，不能散精归肺，土不生金，肺气虚损，临床则见咳嗽、气喘等肺系病证；脾虚运化无力则水液代谢时常，生痰生湿，影响肺的肃降，临床可见咳痰之症；肺病日久，子病及母，可见脾虚之象，临床表现为乏力、纳差、食欲减退、四肢无力、大便溏稀等脾胃虚弱之症。笔者通过分析患者舌苔舌质图像、结合患者主观感受，认为对于肺脾气虚、脾胃虚寒证的患者可采用甘平培土生金法进行治疗。此外，对于肺胃阴虚兼有虚热者，可在重用麦冬甘凉培土生金，既养肺胃之阴，又在清肺胃虚热的基础上，加党参健脾养胃，脾胃健运。胃津充足，自能上归于肺，亦即“阳生阴长”之意。肺胃阴虚，虚火上炎，气机逆上，灼津为涎，可佐以半夏降逆下气，化其痰涎。半夏虽属温燥之品，但用量很轻，与大剂麦冬配伍，则其燥性减而降逆之用存，能开胃行津以润肺，又使麦冬滋而不腻，相反相成，共奏清热养阴、祛湿化痰之效。

3 化痰通络以宣肺

新冠肺炎患者病理检查常显示部分肺泡腔渗出物机化和肺间质纤维化，肺内支气管黏膜部分上皮脱落，腔内可见黏液及黏液栓形成。这些黏液及黏液栓与中医痰类似，肺间质纤维又多与瘀有关。湿邪入肺则化为痰，正如《丹溪心法》所言：“凡痰之为患，为喘为咳……不作脓者，皆痰注也。”随着新冠肺炎病程逐渐延长，肺部受病毒侵袭破坏，临床可见气短、倦怠乏力、动则气促、口干等肺脾虚损之症。肺主气，气机宣降功能失调，水液输布与排泄失司，聚为痰饮。肺朝百脉，人体经脉流通均有赖于气的推动作用，气为血之帅，气行则血行，若肺病气机不畅，血液流通受滞，久而成瘀，痰瘀互结，阻滞肺络，气血不畅，迁延难愈，耗伤肺气。因此，新冠肺炎患者恢复期应化痰通络，可选用川贝母、葶苈子、三七等药物加减。川贝母，苦、甘，微寒，归肺、心经，有清热化痰、润肺止咳、散结消肿的功效，能清泄肺热化痰，又味甘质润，能润肺止咳，尤宜于新冠患者内伤久咳、燥痰、热痰之症。朱雪等［5］应用化痰类中药对BLM 诱导肺纤维化大鼠进行研究发现：化痰药川贝母、白前、海藻等对模型大鼠超氧化物歧化酶（SOD）有明显改善作用。葶苈子，苦、辛，大寒，归肺、膀胱经，有泻肺平喘、利水消肿之功效，可用于痰涎壅肺、咳喘痰多等症。三七，甘、微苦，归肝、胃经，有化瘀止血、活血定痛的功效。有研究发现：三七有效成分三七总皂苷对肺上皮细胞的凋亡、肺纤维化状态的氧化应激反应以及肺组织中基质金属蛋白酶（MMPs）的表达均有抑制作用，可预防肺纤维化的发生，促进肺部炎症的吸收，减少粘连，缩短肺部病灶吸收时间［6-7］。新冠肺炎后期常常伴有肺部纤维化，起病隐匿，病程迁延日久，符合“久病入络”的特点，可选择虫类药物配伍使用，如地龙、僵蚕、蜈蚣、全蝎等药物活血化瘀，化痰散结，减少粘连，恢复肺的宣降功能，最终达到化瘀宣肺的目的。

4 红景天的应用经验

红景天，性平，味甘、苦，归肺、心经，具有益气活血、通脉平喘等功效，现代研究认为红景天及红景天苷对多种肺部疾病（如肺动脉高压、肺组织纤维化、慢性阻塞性肺疾病）均有一定的疗效，其机制主要与抗氧化、抗炎、抗凋亡有关［8］。有研究发现：红景天可能通过调控MMP-2 与TIMP-1 的比值来延缓大鼠肺纤维化进程；红景天苷可作用于PI3K/Akt/mTOR 信号通路，降低肺部非结构破坏，减轻炎性浸润与胶原沉积，使纤维组织增生程度降低［9］。笔者认为新冠肺炎导致的肺部纤维化是一个长期存在的病理改变，因此针对性用药预防，尽可能保护残存的肺功能，对今后进入康复期功能训练十分必要。红景天性味平和，适合新冠肺炎普通型和重症型患者在恢复期康复训练阶段长期使用。

此外，新冠患者多数存在焦虑、抑郁等情绪。肝主疏泄，其气升发调达；肺主肃降，其气清肃下降。“左右者，阴阳之道路也”，肝左而升，肺主右降，二者相互协调，共同维持人体一身之气正常运行。新冠肺炎导致肺功能失常，肺气机不畅，“清肃之令不行，升降之机亦窒”，则肝气不舒，疏泄失常，可见情志不舒，精神萎靡，或烦躁易怒焦虑，忧思扰心，故可选用郁金、远志等药行气解郁，敛降安神，缓解焦虑，辅助缩短病程。

总之，新冠肺炎普通型恢复期以气阴两虚、痰瘀互结为常见证候［10-11］。笔者立足实际，在调理肺脾气虚、气阴两虚同时，兼顾痰瘀阻肺的病理特征，将中医辨证与微观辨证相结合，运用益气健脾、益气养阴法则，采用清热化痰、活血化瘀药物治疗，在预防肺组织纤维化进一步发展、改善肺功能方面取得良好效果。