刍议《 黄帝内经》之筋痹

刘阅阅，廖 军

（福建中医药大学针灸学院，福建 福州 350122）

筋痹一词首见于《素问·痹论》：“以冬遇此为骨痹，以春遇此为筋痹……。”散见于《四时刺逆从论》《长刺节论》《官针》《邪气脏腑病形》等篇章，共出现7 次［1］，《甲乙经》《诸病源候论》《类经》《医宗金鉴》等均秉承《内经》筋痹之称。《黄帝内经》将筋分为“宗筋”“婴筋”“膂筋”“疹筋”等，但未明确筋之定义。现代医学中，“筋”之定义广泛，包含肌肉、筋膜、肌腱、韧带、结缔组织、血管等［1］，因而涉及疾病种类繁多，如肌筋膜疼痛综合征、肱骨外上髁炎、肩周炎、颈椎病等均可归类为筋痹。现总结《黄帝内经》中筋痹的症状、诊断、鉴别、病因病机、治疗方法，为临床诊治筋痹提供思路。

1 筋痹之症状与诊断

《素问·长刺节论》［2］载：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹。”《医宗金鉴·痹病总括》［3］曰：“以春时遇此邪为筋痹，则筋挛节痛屈而不伸。”指明筋痹以筋的挛急、关节疼痛、不可屈伸为主要症状，《中藏经》《甲乙经》《医碥》等遵循《内经》观点。筋痹的诊断：一为筋挛节痛、不可屈伸等症状；二为《内经》提出的微涩脉、切循经络结节的诊断方式。如《素问·邪气脏腑病形》云：“肝脉……微涩为瘈挛筋痹。”提出微涩脉为筋痹脉象。《灵枢·阴阳二十五人》曰：“切循其经络之凝涩，结而不通者，此于身皆为痛痹，甚则不行，故凝涩。”阐述以切循的方法，找到经络凝涩之处，此处结节堵塞，经络不通，发为疼痛。

2 筋急、筋痹、筋痿之鉴别

筋急、筋痹、筋痿三症在《内经》中出现次数分别为18、7、16 次［1］。笔者结合《内经》与其他文献发现：在部分典籍的描述中筋急、筋痹、筋痿三症虽然名称不同，但在症状上均有拘挛不伸的现象；痹与痿只是病名的称呼不同，实则为一物；尽管筋痹另有疼痛一症，但拘挛、不可屈伸亦是疼痛的另一表现。如《诸病源候论·筋急候》［4］曰：“凡筋中于风热则弛纵……若中风寒……则挛急，不可屈伸。”记述筋急与筋痹的症状类似，均有挛急、不可屈伸症状。再如《灵枢·官针》载：“三曰恢刺，恢刺者，直刺傍之，举之前后，恢筋急，以治筋痹也。”提出将筋急的状态调整恢复用以治筋痹，实则是将筋急作为筋痹的一种症状。而筋痿的定义，《素问·长刺节论》记载：“肝气热，则胆泄口苦筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿。”《医宗金鉴·痿病总括》也阐述：“痿属燥病……因而肝气热为筋痿，则筋失所养，拘挛不伸。”描述筋痿有筋急而挛、拘挛不伸的症状，指出筋痿之病由肝气热引起，热灼干筋膜，故出现筋急而拘挛的症状，与前文所述筋痹症状类似。《医方考》更是道明：“今详《内经》，亦有称痹为痿者”，指出痹与痿二者是为一症。

3 病因病机

3.1 风寒湿 《素问·痹论》载：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”阐明痹症的病因为风寒湿气，并依据病邪的不同将痹症分为行痹、痛痹、著痹。《灵枢·经筋篇》曰：“经筋之病，寒则筋急，热则筋弛纵不收，阴痿不用。阳急则反折，阴急则俯不伸。”指出筋急的病因是寒，《中藏经》《赤水玄珠》等均认同此病因。《类经》［5］言：“筋痹之病属寒者多。”故筋痹一病，因风寒湿三气所致，以寒邪为主。寒邪所致为痛痹，因筋痹亦有“筋挛节痛，不可以行”的症状，且以寒邪为主，故筋痹亦属于痛痹范畴。

3.2 湿热 寒邪是筋痹的主要病因，除此以外，湿热是筋痹的又一病因。筋受湿热侵袭后，具体病理变化过程如《素问·生气通天论》所述：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿。”《广韵》载：“攘，除也。”湿热不除，作用于大、小筋，大筋收缩、緛短，从而产生拘急等症状，小筋松弛变长，产生痿证。关于大、小筋的论述，医家观点颇多，如高世拭曰：“大筋连于骨内，緛短则屈而不伸；小筋络于骨外，弛长则伸而不屈。”姚止庵亦曰：“盖筋大则粗而有力，故见拘挛；筋小则柔而无力，故见痪弱也。”综医家所述，大筋位于骨内，因其较粗大有力，受湿热侵袭时挛缩，产生筋挛节痛、不可屈曲之症；而小筋柔软无力，湿热作用下更加痪弱，产生不可背伸症状。以上是以粗细、肌力划分大、小筋，粗而有力者为大筋，如肱二头肌、斜方肌、背阔肌等；软而无力者为小筋，如肱三头肌等。屈伸为运动功能的具体表现，涉及屈肌与伸肌，因而笔者认为大筋多指伸肌，小筋多指屈肌。

3.3 少阳相火有余 基于肝胆主筋的理论，少阳相火之气有余可致筋痹发生。《类经》释义：“少阳者相火之气也，其合肝胆，其主筋，其脉行于胁肋，故少阳之邪有余者，当病筋痹胁满。”少阳主筋，合肝胆，相火之气有余时，燔灼津液，筋膜津液逐渐减少，变得干燥，从而挛缩，产生筋痹之拘急、不可屈伸症状。《类经》《素问悬解》等遵《内经》旨义，均认可少阳相火有余可致筋痹的观点。

3.4 肝气热 以五脏合五体观之，筋病与肝关系十分密切。《素问·痹论》载：“以春遇此者为筋痹……筋痹不已，复感于邪，内舍于肝。”久病筋痹，复感邪气，基于肝主筋理论，邪气将沿着筋向内传递至肝。反之，肝气的过盛亦可导致筋病的发生，如《素问·长刺节论》曰：“肝气热，则胆泄口苦筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿。”指出肝气热，灼干筋膜，筋膜收缩使筋急而发生拘挛，产生筋痿一病，如前所述，此时筋痿症状与筋痹相似，故为一症。《三因极一病证方论》《景岳全书》等也认同此病机。

4 治疗方法

4.1 针刺治疗

4.1.1 燔针劫刺 “燔”，从字面观之，与火相关，《类经》释义：“谓烧针而刺也，即后世火针之属。”故燔针即火针。燔针治疗痹症起源于《灵枢·经筋》记载：“足太阳之筋……治在燔针劫刺……足少阳之筋……治在燔针劫刺。”提出十二经筋病均可采用燔针劫刺。又《灵枢·官针》曰：“九曰焠刺，焠刺者，刺燔针则取痹也。”焠刺即燔针劫刺，用以治疗痹症。

燔针，除针刺本身以外加入火热之性，从正治的角度，当以治风寒湿性筋痹，因此《灵枢·经筋》言：“焠刺者，刺寒急也，热则筋纵不收，无用燔针。”《赤水玄珠》详细解释了风寒湿邪致痛以及得热痛解的原因：“风寒湿气，客于外分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛，痛则神归之，神归之则热，热则痛解。”阐述风寒湿邪能够使“分肉”分裂，从而产生疼痛，燔针具有火热特性，得热痛解。燔针治疗寒性筋痹，其针刺位置当在“分肉之间”。《素问·长刺节论》记载：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹，刺筋上为故，刺分肉间，不可中骨也，病起筋炅，病已止。”筋痹病位在筋，针刺筋上，直达病所，不可针刺过深至骨。《类经》详细记述了“分肉之间”所处位置：“刺分肉间，刺其痛处筋肉分理之间也，刺筋者不可中骨。筋热则气至，故病已而止针。”疼痛部位的肌肉腠理之间即是“分肉之间”。

4.1.2 恢刺 该刺法首见于《灵枢·官针》：“三曰恢刺，恢刺者，直刺傍之，举之前后，恢筋急，以治筋痹也。”“恢”之义在《公羊传·文公十五年》为：“恢，郭也。”指轮廓。《说文解字》释为：“恢，大也。”有扩大之义。《类经》释义：“恢，恢廓也。筋急者，不刺筋而刺其旁，必数举其针或前或后以恢其气，则筋痹可舒也。”指出恢刺具体操作为不刺筋急局部，而是扩大范围，围绕其前、后周边位置，直刺进针，将正气引向局部，即可使筋舒缓。筋急局部是邪气所聚之处，此时邪气较盛，正气不足，围绕病灶周边进针，是“邪胜则虚之”的治法体现。

4.1.3 关刺 关刺出自《灵枢·官针》：“关刺者，直刺左右尽筋上，以取筋痹，慎无出血，此肝之应也。或曰渊刺，一曰岂刺。”《类经》释义：“关，关节也。左右，四肢也。尽筋，即关节之处也。慎无出血，血以养筋也。肝主筋，刺筋所以应肝。”关刺又名渊刺、岂刺，是直刺在四肢关节的附近，筋的尽头处，即肌腱处，且出针不出血的一种刺法，与恢刺不同的是关刺是直刺在筋上，直取病邪所在。

4.2 熨法 熨法功效总在温通，如《灵枢·寿夭刚柔》提到“以熨寒痹所刺之处，令热入至于病所……每刺必熨，如此病已矣。此所谓内热也。”详细记载了药熨的制药过程以及使用方法，用以治寒痹。《素问·玉机真藏论》曰：“是故风者百病之长也，今风寒客于人……或痹不仁肿痛，当是之时，可汤熨及火灸刺而去之。”也提出风寒所致痹证可采用烫熨法治疗。《灵枢·周痹》言：“故刺痹者，必先切循其下之六经，视其虚实，及大络之血结而不通，及虚而脉陷空者而调之，熨而通之。其瘈坚，转引而行之。”阐述使用熨法温通有瘀血的经络治疗痹证。另外，《素问·血气形志》指出：“形苦志乐，病生于筋，治之以熨引。”提出筋的疾病可以用熨法治疗。《灵枢·经筋》也记载足阳明之筋病、足少阴之筋病应用到“膏熨”“熨引”的外治方法，《类经》解释道：“熨引所以舒筋，饮药所以养血。”

熨法温热之性类似于燔针，正如《灵枢·寿夭刚柔》所述：“刺布衣者，以火焠之；刺大人者，以药熨之。”在治疗寒性痹症中，熨法是火针的替代疗法。筋痹一证，病位在筋，包含肌肉、肌腱、韧带、血管等软组织，正如《史记·扁鹊仓公列传》里提及：“疾之居腠理也，汤熨之所及也。”筋是烫熨之法能够到达的位置［6］，结合熨法特性，筋痹属寒者尤宜。

5 小 结

筋痹一证病位在筋，病因有风寒湿邪、湿热、少阳相火有余、肝气热等。《内经》提出筋挛节痛、不可屈伸为筋痹主要症状，《严氏济生方》补充曰：“筋痹之为病，应乎肝，其状夜卧则惊，饮食多，小便数。”基于肝主筋原理，以五脏合五体观来看，筋病在外，肝应在里，故睡眠易惊醒。而诸多古文献均把“饮食多、小便数”的症状归属于肝痹一病，且记述为“多饮数小便”，此处或为传抄有误。筋痹、筋急、筋痿等病名，虽在名称上相异，但在症状上均有拘挛不伸的表现，筋急或是筋痹的一种症状，而“称痹为痿者”是将筋痹等同于筋痿。《内经》提出针刺治疗筋痹有燔针劫刺、关刺、恢刺的方式，除此以外，熨法能够到达筋所在部位，是燔针的代替疗法，功效在于温通祛寒邪、通血结，主治寒性筋痹。