我国癌症人群重返工作岗位现状及影响因素的系统评价

汤聪，乔成平，姜晨，赵蕾，于广月，叶敏

(1.南京医科大学附属妇产医院 妇科，江苏 南京 210004；2.南京医科大学护理研究中心 肿瘤护理研究分中心，江苏 南京 211166)

癌症治疗后5年生存率逐步提高，带癌生存逐渐成为一种普遍现象[1]。对于处于工作黄金时期的癌症患者来说，长期的癌症治疗严重影响其原本的工作轨迹，癌症治疗后失业的可能性是普通人群的1.37倍[2]。重返工作岗位(return to work,RTW)是指因伤病离开工作岗位后又重新回到工作岗位并继续承担工作任务的行为[3]。对个人来说，RTW帮助他们回归正常生活；对国家和社会而言，RTW能够提升社会劳动力，促进经济发展[4]。国外研究表明，疾病本身、情绪等各种因素均对癌症患者RTW产生影响[5-6]，因国家、地区的不同，影响癌症患者RTW的因素可能存在差异[7]。因此本文旨在系统分析我国癌症患者RTW的现状及影响因素，以期为促进我国癌症患者RTW和提高生活质量提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献的纳入与排除标准 (1)纳入标准：研究对象为中国癌症人群；研究内容为影响癌症人群重返工作岗位的因素；研究类型为横断面研究、队列研究和病例-对照研究。(2)排除标准：重复报道的文献；非中、英文文献；资料不全无法进行提取的文献。

1.2 文献检索策略 计算机检索中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库和PubMed、Embase、Web of Science、CINAHL、MEDLINE、Corchrane Library，并在百度和谷歌进行灰色文献检索。以主题词与自由词相结合，中文检索词为“癌/癌症/肿瘤/白血病/淋巴瘤/癌症幸存者”“重返工作岗位/重返工作/重返岗位/返回工作/复工/职业康复”“因素/影响因素/危险因素/相关因素/预测因素/原因。英文检索词为“neoplasms/neoplasia*/tumor/cancer/leukemias/cancer survivors”“return to work/back to work/employment/reemployment/work retention/job retention/occupational rehabilitation”“factors/risk factors/influence factors/protective factors”“China/Chinese/Mainland China/Taiwan/Hong Kong/Macau”。检索时限均为建库至2021年11月。

1.3 文献筛选及数据提取 由2名研究人员独立进行文献筛选和资料提取，若出现分歧，互相讨论后决定，必要时咨询第3名研究人员。资料提取内容包括：作者、发表年限、研究地点、癌症类型、研究设计、样本量、重返工作率、影响因素、工作相关结局指标等。其中工作相关结局指标包括：重返工作问卷、工作功能指数(work ability index，WAI)、林氏就业准备量表(the Lam assessment of stages of employment readiness，LASER)、重返工作准度量表(readiness for return-to-work scale，RRTWS)等。

1.4 方法学质量评价 由2名研究人员独立进行文献质量的评价，如有分歧，通过协商或寻求第3方意见解决。病例对照和队列研究采用纽卡斯尔-渥太华量表(the Newcastle-Ottawa scale,NOS)评价标准[8]进行评价；横断面研究采用美国卫生保健质量和研究机构(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)推荐的评价观察性研究的标准[9]进行评价。

1.5 统计学处理 使用EndNote 20软件进行文献管理，Excel软件对文献资料数据进行整理和分析。由于本研究中同一结局指标影响因素差异较大，无法对OR值进行合并，因此采用定性描述的分析方法对结果进行分类归纳和描述。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检索出相关文献1793篇，最终纳入文献18篇[10-27]，合计样本量153 153例，文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征及质量评价 纳入文献的基本特征及方法学质量评价结果，见表1；有7篇文献为高质量[10-12,14-16,18]，有11篇文献为中等质量[13,17,19-27]。

表1 纳入文献的基本特征及方法学质量评价结果

2.3 我国癌症人群重返工作岗位的现状 14篇文献[10-21,23,25]具体描述了癌症患者的重返工作率，在21.4%～83.4%不等。其余4篇文献[22,24,26-27]的研究人群为未重返工作岗位的癌症患者。重返工作率又因癌症类型的不同存在较大差异，其中宫颈癌患者重返工作率在所有癌症类型中最高，为82.3%[11]；乳腺癌患者的重返工作率文献间差异较大，在21.4%～63.7%之间[13,19,21-23]；头颈部癌患者的重返工作率在38.7%～77.4%之间[15-16,25]，结直肠癌患者的重返工作率为51.2%～68.4%[14，18，27]。从地区分布来看，台湾地区[10-12,14-15]似乎高于内地，广东[18,21]、广西[25]、山东[17,20]沿海地区高于内陆其他区域。

2.4 我国癌症人群重返工作的影响因素

2.4.1 社会人口学因素 12项研究[10-15，20，22-24，26-27]表明，年轻的癌症患者更倾向于回归工作岗位(P<0.05)。2项研究[10，14]表明，男性是RTW的阻碍因素(P<0.05)。6项研究[13，16-17，20，22，27]认为，较高的文化水平是RTW的促进因素。在婚姻状况方面，1项研究[13]表明，未婚的乳腺癌患者RTW的可能性高于已婚的患者(P=0.018)；1项研究[16]却认为，已婚的头颈部癌患者RTW的可能性高于未婚的患者(P=0.026)；也有1项研究[17]认为，仅对男性癌症患者来说已婚是促进因素(P=0.002)。4项研究[10-11，15，18]认为高收入水平是RTW的促进因素(P<0.05)；也有4项研究[12，14，17，20]认为低收入水平的患者更有可能RTW。1项研究[20]认为，仅对男性癌症患者来讲，家庭年总收入>5万元人民币是RTW的阻碍因素(P=0.02)。

2.4.2 疾病与治疗相关因素 (1)疾病相关因素：7项研究[10-12，14，19-20，24]认为，处于疾病早期阶段的癌症患者更易RTW(P<0.05)。2项研究[15，17]认为,无症状困扰的患者RTW的可能性更高(P<0.05)；1项研究[19]表明，疲乏与乳腺癌患者较低的就业准备水平相关(β=-0.06，P=0.019)；1项研究[13]认为，当共病指数为0时患者RTW的可能性增加(P<0.001)。(2)治疗相关因素：5项研究[10，12，14，21，27]认为，相比于手术治疗，联合其他治疗方式越多，RTW的可能性就越低(P<0.001);1项研究[16]认为，接受外科重建手术的头颈癌患者与治疗后的就业状况存在明显的负相关(P<0.05)；4项研究[22-23，25，27]表明，病程越长，患者重返工作准备度越高；1项研究[26]认为，治疗时间短的患者更有信心重返工作(P=0.033)。

2.4.3 工作相关因素 2项研究[21-22]认为，以体力劳动为主的患者RTW的可能性较低；1项研究[23]发现,工作性质为脑力劳动、每周工作时间<40 h，在工作时长和工作强度上可以灵活掌握的乳腺癌患者RTW的概率更高(P=0.030);3项研究[14，18-19]一致认为，具有较强工作能力的患者更有可能RTW(P<0.05)；3项研究[10-11，14]表明，与大规模企业相比，就职于小规模公司的患者RTW的可能性降低(P<0.05)。

2.4.4 心理相关因素 1项研究[16]发现，焦虑和抑郁对患者RTW产生负面影响；1项研究[19]认为，抑郁症状与较低的就业准备水平相关(P<0.001)，抑郁是患者重返工作意愿的显著预测因子(β=-0.40，P=0.002)。1项研究[18]发现，较好的社会心理状态是RTW的促进因素。2项研究[23，26]发现，自我效能感高的乳腺癌患者重返工作率较高(P<0.001)，而自我感受负担较重是鼻咽癌患者重返工作准备度的危险因素(P<0.05)[25]。

2.4.5 环境因素 (1)家庭环境因素：1项研究[22]认为，家庭弹性高的患者能够从家庭中获取更多的有益资源，对RTW产生积极影响(β=0.203，P<0.001)；另1项研究[24]结果显示，家庭坚韧性得分越高的淋巴瘤患者，其重返工作准备度所处的得分越高(β=0.264，P<0.001)。(2)社会环境因素：2项研究[25-26]认为，社会支持水平和社会支持利用度高的患者重返工作准备度高(P<0.001)，而社会疏离对RTW产生负面影响(β=-0.299，P=0.041)[24]。1项研究[15]认为，虽然积极的社会互动是患者RTW的促进因素(β=0.025，P=0.041)，但有形社会支持差的口腔癌患者反而更可能重返工作岗位(β=-0.058，P=0.001)。从社会政策来看，与医疗保险覆盖率较低的患者相比，覆盖率较高的患者RTW的可能性高出4倍(P<0.001)[13]。

3 讨论

3.1 我国癌症患者重返工作岗位现状情况不容乐观 在发达国家，癌症患者重返工作率为43%～93%[28]。本次研究结果表明，我国癌症人群重返工作率在21.35%～83.40%之间，与发达国家存在一定的差距。我国宫颈癌和部分乳腺癌患者的重返工作率高于其他癌症类型，一方面可能是纳入研究的人群多处于疾病早期阶段，疾病症状较轻；另一方面可能是由于国家对两种癌症早期筛查专项补贴项目的推进，对治疗癌症、改善预后有积极的作用，在某种程度上促进患者RTW。而头颈部癌因涉及面部外观的破坏性改变、口腔功能损害、甚至嗅觉的变化，使得患者在就业领域面临重大挑战[15]。另外，近年来台湾地区对癌症患者RTW重视程度高，我国沿海地区经济发展速度相对迅速，工作岗位多，较内陆而言再就业机会增加。目前，我国相关的研究多以横断面调查为主，缺乏相关的策略指导，未来医护人员应及时评估癌症患者的职业功能障碍和康复需求，设计和实施个性化的职业康复计划，以促进不同类型癌症患者RTW。

3.2 影响因素众多，结论尚不一致，仍需进一步的研究 本次纳入研究涉及癌症类型较广泛，相关的影响因素众多。高龄、受教育程度较低、以体力劳动为主的工作性质、公司规模小、身体功能差、消极的心理状况等被认为是癌症患者RTW的阻碍因素，与国外研究[5-6]大致相似。一般来说，高龄患者身体恢复情况较差，再加上临近退休，对自身工作考虑较少[29];此外老年人往往比年轻人有更好的经济稳定性[14]，这些都是高龄癌症患者RTW的阻碍因素。而受教育程度低者从事的工作类型以体力劳动居多，工作保障较少；相比而言，受教育程度较高者工作类型以脑力活动居多，较好的工作环境、福利保障和工作价值感都是其RTW的促进因素[22]。与小规模公司相比，大规模公司的管理和风险应对机制更加健全，对癌症雇员的接受度和容纳度也更高[6]。提示未来应加大对低教育水平、从事体力劳动、小规模公司任职癌症群体的关注。抑郁、焦虑等不良的心理状态对患者RTW产生不良影响[16，19],医务人员应提供必要支持措施改善其心理状态，以缓解患者的负性情绪。收入是影响癌症患者RTW的主要因素之一[30]，4项研究[12，14，17，20]认为，低收入水平的患者更有可能RTW，与国外研究[31]结果相矛盾。究其原因，一方面，国内高收入群体可能拥有较高的财富积累，享有更长的休假时间[11]；而低收入群体由于经济压力更倾向较早的RTW；另一方面，目前我国针对癌症人群重返工作相关政策的支持度还不够，对工作的不确定感和担忧促使其早日回归工作岗位。在婚姻状况方面，因已婚比未婚的癌症患者更易得到伴侣和家庭的经济支持，RTW的可能性降低[13]；但是相反的，作为家庭唯一或主要收入来源的癌症患者可能因承受较大的经济压力而较早回归工作岗位。另外，在重返工作的问题上，需要得到来自家人、单位领导和同事们的理解和支持，良好的保险和保障机制也是RTW的促进因素[32]。

4 小结

本研究纳入的18篇文献涵盖多种癌症类型，能够较全面地反映影响我国癌症患者重返工作的影响因素，为临床针对性护理措施的开展提供依据。但部分研究对RTW的定义、随访时间不一致，可能造成研究结果的偏倚；其次，在重返工作问题上，本次纳入的研究多从患者自身进行分析，探讨角度存在一定的局限；另外，工作状态是一个动态变化的过程，未来需长期进行追踪，以评估癌症对长期工作能力的影响。癌症患者重返工作岗位的道路不仅需要跨学科的专业干预，也需要政策层面、法律层面和雇主层面的帮助，未来应从多角度进行探讨，以期给卫生保健提供者和决策者提供建议。