小针刀舒筋理刺结筋病灶点结合玻璃酸钠注射治疗膝骨关节炎的临床效果

戎 涛 张进虎

1.航空总医院中医骨科，北京 102218；2.航空总医院内科，北京 102218

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）属于退行性病变之一，常见于中老年患者。临床上常见症状有膝关节疼痛、活动能力受限等，严重者可能会导致伤残，对患者的生活质量造成严重影响[1]。临床常用的玻璃酸钠是关节润滑液的重要成分之一，有改善病理性关节液、润滑关节腔的作用[2]，但单纯使用药物的疗效并不理想。由于西医重在消炎、止痛或手术等对症治疗，中医则以针灸和推拿等治疗为主，随着医学的进步，将中医和西医结合治疗的方式也较为常见。小针刀疗法选用了中医中的“针”和西医中的“刀”，结合了中医的穴位定位和西医手术的手法，对灶点和周围韧带组织进行疏通和剥离治疗，具有见效快、适应范围广等优势[3]。为给治疗提供更多的可行方案，本研究将应用小针刀舒筋理刺结筋病灶点结合玻璃酸钠注射治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取航空总医院天通苑门诊部中医骨科于2019年9月至2021年2月接诊的106例KOA患者作为研究对象。纳入标准：①均符合美国风湿病学会制定的KOA诊断标准[4]；②年龄均小于75岁；③依从性好，可进行正常沟通；④患者及家属对本研究知情并同意。排除标准：①近2周接受相关治疗者；②合并其他重大疾病或恶性肿瘤者；③合并严重肝肾功能障碍者；④膝关节骨折或膝关节畸形者；⑤对治疗药物过敏者；⑥不愿参加研究或中途退出者。根据不同的治疗方案分为对照组和试验组，对照组53例，其中男23例，女30例，单膝关节炎29例，双膝关节炎24例，年龄41～73岁，平均（57.4±9.2）岁，病程 2～ 8年，平均（4.3±1.1）年；试验组53例，其中男21例，女32例，单膝关节炎27例，双膝关节炎26例，年龄42～74岁，平均（56.9±8.7）岁，病程3～8年，平均（4.6±1.4）年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。本研究已获得本院医学伦理委员会批准（HKYLS20190322第33号）。

1.2 方法

两组均由同一医师进行治疗，每周治疗1次，连续治疗4周。

1.2.1 对照组 实施玻璃酸钠[山东博士伦福瑞达制药有限公司，国药准字 H10960136，规格：20 mg/（2 ml·支）]注射治疗。进针点为髌骨上缘和髌骨外缘的交点，常规外科消毒后，使用一次性无菌注射器垂直进针，回抽积液。看到积液后，固定针头，更换抽有玻璃酸钠的针管，注入玻璃酸钠注射液2 ml。注射完毕后，抽针，按压针孔30 s，采用无菌敷料覆盖针眼。患者起身后，嘱其行膝关节屈伸运动2～3 min。

1.2.2 试验组 在对照组的基础上增加小针刀舒筋理刺结筋病灶点治疗。①选择灶点，确认定位准确后，进行标记。选取膑下、鹤顶穴、膝关穴、成腓间、胫骨结节和腓骨小头6个主要点以及委中穴、合阳穴、阳陵泉穴和阴谷穴4个次要点；②患者取平卧位，根据影像学检查结果，常规消毒灶点伴有骨刺部位，铺巾。采用局部麻醉方式，选用1%利多卡因进行麻醉；③麻醉后，首先根据肌腱生长方向，从标记处，手持规格为0.60 mm×40 mm小针刀平行进针，在骨刺表面横向切2刀后退出。接着从筋骨连接处进针，纵向剥离骨刺2刀，再从骨刺底部进针，平行向关节面切入深约0.5 cm，移至关节软骨下方，至松质骨处。垂直针刀，与胫骨轴线呈直角垂直进针约2 cm后出针，并按压止血；④其他未伴有骨刺的灶点，常规消毒后，无需局部麻醉。采用小针刀纵行疏松、横行剥离手法，移至松质骨处后，垂直针刀，与胫骨轴线呈直角垂直进针约2 cm后出针，按压止血；⑤术后针眼采用无菌敷料进行包扎。

1.3 观察指标及评价标准

疗效标准：根据国家中医药管理局制定的相关标准进行疗效评估[5]。关节症状消失、活动功能不受限制为治愈；关节症状减轻、活动功能轻微受限为好转；关节症状无好转甚至加重为未愈。总有效率=（治愈+好转）例数/总例数×100%

骨关节指数和疼痛指数：治疗前和治疗4周后，两组采用西安大略和曼彻斯特大学关节炎指数（Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index，WOMAC）[6]评估关节情况。问卷包含僵硬项目2个、疼痛项目5个以及日常活动功能项目17个，总分为0～240分，分值越高，提示症状越严重；采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[7]评估疼痛情况，使用一条刻有0～10的卡尺，0分表示无痛感，10分表示疼痛难忍，指导患者根据自身感觉选择疼痛指数。

血清炎性因子指标：治疗前和治疗4周后，抽取两组空腹静脉血标本约5 ml，置于低温离心机中，调试离心速度4000 r/min，离心30 min后得到血清。采用酶联免疫法分析C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）指标水平；采用放射免疫法分析降钙素原（procalcitonin，PCT）指标水平；采用魏氏法（Westergren）分析血沉（erythrocyte sedimentation Rate，ESR）指标水平。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料用均数±标准差（）表示，行t检验，计数资料用 [n（%）]表示，行χ2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较

试验组总有效率显著高于对照组（P＜ 0.05）。见表1。

表1 两组疗效比较[n（%）]

2.2 两组WOMAC和VAS评分比较

治疗前，两组WOMAC和VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；治疗 4周后，两组WOMAC和VAS评分显著低于治疗前，且试验组显著低于对照组（P＜ 0.05）。见表 2。

表2 两组WOMAC和VAS评分比较（分，）

表2 两组WOMAC和VAS评分比较（分，）

注 与同组治疗前比较，aP ＜ 0.05；WOMAC：西安大略和曼彻斯特大学关节炎指数；VAS：视觉模拟评分法

组别 n WOMAC评分 VAS评分治疗前 治疗4周后 治疗前 治疗4周后对照组 5390.25±17.5146.58±12.49a7.59±2.18 4.49±1.09a试验组 5389.84±15.6940.27±10.59a7.84±2.27 3.12±0.91a t值 0.127 2.805 0.578 2.922 P值 0.899 0.006 0.564 0.004

2.3 两组血清炎性因子指标水平比较

治疗前，两组PCT、ESR和CRP指标水平比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；治疗4周后，两组上述指标显著低于治疗前，且试验组显著低于对照组（P＜ 0.05）。见表 3。

表3 两组血清炎性因子指标水平比较（）

表3 两组血清炎性因子指标水平比较（）

注 与同组治疗前比较，aP ＜ 0.05；PCT：降钙素原；ESR：血沉；CRP：C反应蛋白

组别 n PCT（ng/ml） ESR（mm/h） CRP（mg/L）治疗前 治疗4周后 治疗前 治疗4周后 治疗前 治疗4周后对照组 53 0.45±0.12 0.39±0.10a 32.25±5.21 21.74±4.91a 15.62±4.49 12.59±3.84a试验组 53 0.47±0.15 0.32±0.11a 32.84±5.84 19.57±4.57a 15.28±4.57 10.18±3.51a t值 0.758 3.428 0.548 2.355 0.386 3.372 P值 0.450 0.001 0.584 0.020 0.700 0.001

3 讨论

KOA多发于中老年群体，随着国家人口老龄化的现象日渐严重，KOA的发病率也日益增高。已知的发病原因和年龄、体重过重、免疫力低下、走路姿势不正确、膝关节受凉以及长时间下蹲等相关。平时避免膝关节过度劳累、减少膝关节负重运动和避免长时间保持同一姿势等措施均可有效预防KOA[8]。临床上，大多数患者在初期时症状并不明显，随着症状加重，对患者正常活动存在很大影响，严重者可能造成终身残疾。

目前虽无统一的治疗方案，但防止软骨进一步磨损是治疗的关键，玻璃酸钠属于高分子多糖体生物材料，是软骨基质的重要成分之一，可营养和保护关节，但存在见效慢、治疗周期长等缺陷[9-10]。在中医学和现代医学中，均认为KOA是由于膝关节的筋膜系统形成的病灶点阻碍了经筋正常的气血畅通，从而影响经筋的正常活动，导致一系列的临床症状出现。在中医学里，膝关节为“筋之府”，是经筋聚集的地方，因此在治疗上，以注重筋骨平衡和“解结”为主[11-12]。现代医学认为病灶点是造成筋膜粘连和慢性劳损的关键所在，需将病灶点进行完整剥离。小针刀疗法则是中医学和现代医学结合的产物，已有十多年的历史，结合了中医学里针灸的“针”和现代医学进行手术切除时应用的“刀”。将中医学理论和外科手术方法相结合，属于介入手术和非手术治疗之间的闭合性松解术[13]。本研究结果显示，试验组总有效率显著高于对照组，分析其原因可能是小针刀疗法结合玻璃酸钠注射治疗后，完全剥离病灶周围的组织结构，松解粘连的筋膜，从而提高治疗效果。

PCT属于蛋白质的一种，其数值可反映全身性的炎症程度；CRP可反映组织损伤程度，是重要检查指标之一；ESR是反应感染程度的标志，机体感染越严重，红细胞下降速度越快[14-15]。研究结果显示，经治疗后，两组PCT、ESR和CRP指标水平均低于治疗前，试验组更为显著。分析其可能是由于通过玻璃酸钠注射治疗后，可与糖蛋白相结合，达到组织糖蛋白参与炎性反应过程。而试验组炎性反应更低，可能与联合小针刀疗法后，恢复了正常血气畅通，减轻了关节炎性反应有关。在比较两组骨关节指数和疼痛指数时发现，治疗4周后，试验组WOMAC和VAS评分显著低于对照组（P＜ 0.05），究其原因可能是小针刀疗法可缓解病灶周围组织粘连和痉挛表现，通过抑制炎性反应和保护软骨组织，达到消肿、止痛，减轻临床症状的目的[11]。

综上所述，KOA患者应用小针刀舒筋理刺结筋病灶点结合玻璃酸钠注射治疗后可提高治疗有效率，改善临床症状，减轻疼痛，值得临床推广应用。