咽部肿物导致术中插管困难1例

高 岩 杨心怡 刘丽庭▲

1.山东省潍坊医学院，山东潍坊 261000；2.山东省潍坊市人民医院耳鼻咽喉头颈外科，山东潍坊 261000

困难气道指的是在经过常规训练的麻醉医师管理下，患者面罩通气和/或气管插管发生困难[1]。临床工作中困难气道的总发生率为6%～10%，但是诱导麻醉后出现无法插管且无法通气的情况较少见且十分地危险。如何快速建立气道是处理困难气道的关键。本研究分析了病例中麻醉方法及临床不足，比较气管插管术和环甲膜切开术的优劣，现报道如下。

1 临床资料

患者，男，67岁，1年前因下咽癌恶性肿瘤于我科行“双侧颈部淋巴结清扫术+声门上水平喉切除术+喉部功能重建术+暂时性气管切开术”，术后病理检查：非角化型鳞状细胞癌（低分化）。患者术后恢复良好，气管切口已愈合。患者3个月前无明显原因及诱因出现咽痛，伴异物感，自觉症状逐渐加重，渐有讲话时语音含糊不清似口中含物，声音嘶哑，伴咳嗽、咳痰，伴饮水呛咳、吞咽阻挡感，无吞咽困难。既往高血压病史9年，不规律口服“利血平、阿司匹林、硝苯地平”；糖尿病病史9年，不规律口服“二甲双胍、消渴丸”，血糖控制差；脑出血3次；脑萎缩11年。入院查体：神志清，精神可。右侧颈部淋巴结稍肿大。左侧扁桃体Ⅱ度肿大，右侧扁桃体周围可见红色肿物，表面光滑，肿物边界清，与扁桃体分界不清，会厌缺如。颈部见“U”型大小约18 cm的瘢痕。颈部CT检查（图1～2）：口咽、喉咽右侧壁不规则增厚，会厌显示不清，右侧梨状窝变浅，累及右侧声带，甲状软骨受侵蚀。右侧颈部见略增大淋巴结。入院诊断：咽部肿物、扁桃体肿物（右侧）、扁桃体肥大、下咽癌术后、高血压、2型糖尿病。右侧扁桃体肿物部分组织病理活检（图3）：分化差的癌，结合免疫组化符合非角化型鳞状细胞癌（低分化），免疫组化结果：CK广（+）、P40（+）、CK5/6（+）、Ki-67（index80%）。患者入院第4天行咽部病损切除术。进入手术室后先给予静脉点滴丙泊酚中/长链脂肪乳状注射液0.1 g（湖北昕泽医药有限公司，规格200 mg/20 ml，批号5cz01201），注射用苯磺酸顺阿曲库铵6 mg（浙江仙琚制药股份有限公司，规格5 mg，批号200703.1），枸橼酸舒芬太尼15 μg（宜昌人福药业有限责任公司，规格1ml/50 μg，批号 01A07131）作为气管插管前的诱导麻醉，30 s后麻醉师使用可视喉镜经口行气管插管，当可视喉镜到咽喉部时见会厌缺如，右侧声门及梨状窝处不光滑新生物，随后喉部较多血性分泌物遮挡可视喉镜镜头，多次尝试插管，包括旋转气管导管、使用纤维支气管镜及调整体位等，均未能成功插入气道。患者此时生命体征尚平稳，血氧饱和度约维持在98%。麻醉师插管未成功立即再次给予面罩吸氧，但效果欠佳。3 min后耳鼻喉科医师决定紧急行气管切开术，因患者颈部术后瘢痕明显，解剖标志不清晰，颈前组织纤维粘连，纤维组织质地较硬且不易分离，未能迅速完成气管切开术。手术过程中患者出现CO2蓄积，心率加快，血氧饱和度下降至60%。当完成气管切开术后，立即行胸外按压及心肺复苏，患者血氧饱和度升至97%左右，但无法维持。经过约120 min抢救，患者仍无自主呼吸，心脏停搏，各种神经反射均已消失，遂停止抢救，宣布患者已临床死亡。

图1～2 颈部CT检查：口咽、喉咽右侧壁不规则增厚，会厌显示不清，右侧梨状窝变浅，累及右侧声带，右侧甲状软骨受侵蚀。右侧颈部见略增大淋巴结

图3 扁桃体肿物，分化差的癌，结合免疫组化符合非角化型鳞状细胞癌（低分化）。免疫组化结果：CK广（+）P40（+）、CK5/6（+）、Syn(-)、CD56（-）、Ki-67（index 80%)

3 讨论

患者无论是鼻、口、咽喉或气道只要出现妨碍完成气管插管的因素都会导致插管困难的发生。如患者在常规喉镜暴露下插管时间大于10 min或者尝试3次插管以上均失败，则可被认定为困难气道插管[2]。而该患者处于诱导麻醉状态且插管失败后，面罩通气及声门上通气皆失败，这种“不能插管且不能通气”在全身麻醉中是较罕见且凶险的情况。一旦出现若无法及时解决，可能导致严重的并发症，如脑缺氧损伤甚至死亡。很多插管困难在麻醉前可能未被预测到。当给予肌松药后患者自主呼吸消失，发生插管困难且准备不充分时，这种情况就会变得异常的危急[3]。因此在麻醉诱导前进行充分的气道评估是降低这种气道风险极其有效的方式，而完善的麻醉前插管准备是解决困难气道的基础[4]。由于该患者曾行“双侧颈部淋巴结清扫术+声门上水平喉切除术+喉部功能重建术+气管切开术”，术前颈部CT检查已表明患者咽部及喉部肿物较大且会厌显示不清，且病理检查示肿物为恶性鳞状细胞癌，质地较脆，易出血。麻醉师使用可视喉镜经口插管，通过可视喉镜可扩大视野，更加清楚地观察喉部的具体情况，本可大大降低困难气道插管的风险，但由于患者喉部正常解剖标志缺失，且喉部血性分泌物遮挡可视喉镜镜头故无法准确找到气管口致使插管失败。

引起气道插管失败以及气道相关不良事件发生的主要原因是气道评估不完善和预防体系不健全[5]。可避免这种结果的方式有很多，其中清醒气管插管是已知对困难气道最安全有效的处理方式，指南将其视为处理困难气道的金标准[6]。清醒气管插管可应用右美托咪定和瑞芬太尼，右美托咪定是一种高选择性α2受体激动剂，具有良好的镇静、镇痛作用而且还可以稳定血流动力学，能够保留患者意识，且对呼吸的抑制作用很小，能够被随时叫醒等优点，而且能够使患者保留与医生的合作及交流能力。瑞芬太尼是较常使用的u型阿片类受体激动剂，具有良好的镇痛效果。两者联合使用符合对于清醒气管插管“清醒、镇痛、镇静”的麻醉要求。对于类似困难气道 ，若在术前正确评估患者的病情及麻醉风险，术前完成对麻醉过程中可能出现的情况或者意外进行预测，改行清醒插管，就可很大程度上减少插管失败的发生率和死亡率。同样也可使用其他途径辅助完成气管插管，如使用超声辅助完成气管插管。超声技术能够以简单和非侵入性的方式去识别相关解剖结构，从而能快速且有效地判断危重患者气管插管是否成功[7]。当通气管经过声门时使用超声能够较清晰地分辨出通气管的位置，并且能够在气道中看到类似于“双轨样”的图像，进一步确认成功完成气管插管[8]。超声不仅显示出声门及声门上的颈部复杂情况，还能分辨出声门下及颈部气管的情况尤其是对声门下狭窄的患者，从而增加插管的成功率，也极大地减少食道插管的可能性，避免了插管位置错误所带来的严重并发症。

另外手术医师与麻醉医师应术前加强交流，阐明患者病史的特殊性，并且术中可能出现插管困难等情况，帮助麻醉师正确选择麻醉方式或插管方式规避非必要麻醉风险。同时预测可能出现插管困难的患者，需由临床工作经验丰富的麻醉师在进行插管操作，并且操作时手法应轻柔，将对患者损伤降至最低，尽量减少通气管对喉部黏膜及组织的损伤。

在经口气管插管困难并出现“无法插管且无法通气氧合”的情况下，环甲膜切开术及紧急气管切开术成了抢救患者生命的最后且最有效的手段。传统的经皮扩张气管切开术通常用平卧位，垫高肩部，颈部向后仰，使下颏、喉结及胸骨上窝呈直线，充分暴露术区。在颈前切口的皮下行局部麻醉（常为含肾上腺素的1%的利多卡因注射液）。切口的位置则为胸骨上窝一横指至环状软骨之间，按照颈部层次切开，暴露出正中的白线，沿着白线钝性分离颈前的带状肌肉群，暴露出甲状腺峡部，牵拉起甲状腺，于3～4气管环行倒“U”型切口，将舌形软骨瓣固定于皮肤上，插入通气管，并固定在颈部，颈部与固定带之间需留一指的空间。该患者在诱导麻醉后失去自主呼吸和意识，血氧饱和度逐渐下降，给予气管切开术，但由于患者曾行暂时性气管切开术及喉部手术，颈部存在瘢痕，颈前组织纤维化粘连严重，再次行颈部气管切开术，颈前瘢痕组织切开困难且解剖层次不清晰，作为气管切开标识的正中白线更是无处可寻，且术中出血较多，故未能于10 min内完成气管切开术。

对于这种咽喉部肿物并曾行气管切开的患者，选择哪种方式进行气道的建立，主要取决于患者的生命体征是否为稳定状态，以及现场医护人员的设备及器械[9]。在无法保证10 min内完成气管切开的情况下，环甲膜切开术可能是更加稳妥的选择，因为环甲膜切开术是解除呼吸道梗阻、抢救患者最简单、最快捷、最有效的方式。而环甲膜是该术式建立紧急气道的重要解剖标志[10]。患者颈部尽量后仰，充分暴露颈部，便可较轻松地定位环甲膜的部位。若患者颈部脂肪较多，喉结与环甲膜定位相对比较困难，则需要仔细触诊检查定位。也可通过超声快速定位环甲膜的位置，且准确率较触诊定位要高很多。环甲膜为位于甲状软骨和环状软骨之间的纤维结缔组织膜。常规触诊环甲膜为拇指及中指固定甲状软骨左右骨板时，食指可迅速锁定环甲膜。环甲膜切开的切口形状可以为横切口或纵切口，但大多数采用横切口，以减少喉狭窄，损伤环状软骨等并发症的发生率。当常规气管插管无法顺利进行时，应当果断改变手术方式选择行环甲膜切开术[11-12]。应避免出现患者缺氧严重时仍坚持行常规气管切开术，该做法可能导致患者严重大脑缺氧甚至窒息死亡。环甲膜切开术易发生继发性喉狭窄[13]，而环状软骨板的损伤是造成喉狭窄的主要因素，在靠近环状软骨的位置横向切开，当刀片穿刺环甲膜时有明显的落空感，这种整体切开全层组织的方法方便快捷又可以避免损伤气管后壁，不但能够避开环甲动脉而且还可以避免环状软骨损伤[14-15]。另外应避免使用较大号套管，成人一般选用最细的6号硅胶气管插管，可以迅速进入气道，缓解呼吸困难;同时又减少了长时间带管可能引起的环状软骨的继发损伤[16]。所以当常规气管插管无法顺利进行时，应当果断选择行环甲膜切开术，避免悲剧再次发生。

本研究结果显示，在患者的诊疗过程中应加强临床医生与其他科室尤其是麻醉科室的交流，摒除思维的惯性，更加灵活地应对临床上的突发情况；术前麻醉医师的气道评估对于手术减少插管困难极其重要;同时也反映出对于全身情况差，耐受性较低的患者，环甲膜切开术相比于气管切开术可能更加可靠，安全。另外无论何种技术，都需要临床医生对颈部解剖及手术技巧了然于胸，对术后并发症的预防有一个清楚的认知，这对缩短手术时间及减少手术并发症至关重要，因此应加强临床医师对于颈部解剖的规范化培训、气管切开术及环甲膜切开术相关知识的学习[17]。只有这样医师在面对急性喉梗阻患者时，才能够把握手术适应证，抓住手术时机，进而给予患者果断正确的处置措施，避免严重并发症甚至死亡的发生[18]。