内镜黏膜下剥离术治疗胃重复畸形一例)

史新原

1 临床资料患者男，57岁。因“进食后腹胀1周，加重伴呕吐3 d”于2020年6月22日至台州市第一人民医院消化内科就诊。患者多年前曾2次因“泌尿系结石”行手术治疗，术后恢复佳。入院前1周，患者无明显诱因下出现进食后腹胀，起初无腹痛，未予重视。入院前3 d，患者腹胀症状加重伴呕吐，每日呕吐2～5次，呕吐物为胃内容物，每次量约50～200 mL，无呕血，上腹部轻度胀痛，自服“奥美拉唑肠溶片”2 d(具体用量不详)，症状无缓解。就诊时胃镜检查提示“胃窦外压性病变伴胃潴留”(图1)，拟诊“胃占位性病变”收入院。入院体格检查示：腹部平坦，腹软；左腰背部见一长约8 cm陈旧性纵形手术瘢痕，愈合佳；上腹部轻度压痛，无反跳痛，振水音(±)。予禁食，胃肠减压，奥美拉唑静脉注射抑制胃酸分泌，补液及对症支持治疗。入院第1天行全腹部增强CT检查示“胃窦囊性占位”(图2)；第2天行超声内镜检查示，囊肿呈分隔团块状，边界欠清，基底无法探及，内部回声尚均匀，较水回声略高，接近肌层回声，截面大小约25.8 mm×12.2 mm(图3)。科内病例讨论认为该肿物为囊性肿块，表面光滑，CT见囊肿形态规则，部分位于胃腔外，增强无明显强化，考虑良性病变，符合内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)的扩大适应证。同时，考虑到囊肿位于幽门部，占据十二指肠肠腔，内镜下完整剥离并缝合创面较困难，存在术中转至普外科行手术治疗的可能。患者于2020年6月30日行ESD。术中见大部分病灶肌层与胃壁肌层紧密连接，无法暴露黏膜下层空间，谨慎剥离至大部分囊肿剥离完整，幽门口处无法分清层次，难以继续剥离，主动切开肿物后可见黄色浑浊囊液流出，吸尽囊液(图4)，于幽门口处继续剥离完整，标本大小为4.5 cm×4.0 cm(图5)，缝合创面。术后标本病理学检查结果示：囊壁位于固有肌层，内衬胃黏膜，固有层可见淋巴细胞浸润，符合重复胃(图6)。手术后结合病理学检查结果诊断为胃重复畸形。术后2个月患者曾到门诊随访，医师建议复查胃镜，但患者认为可正常进食，未配合复查胃镜。

图3 超声内镜检查结果

图4 ESD术中所见

图5 术后大体标本

图6 切除标本的病理学表现(H-E染色，×10)

2 讨 论消化道重复畸形属于罕见的先天畸形，常见于回肠远端和食管，也可见胰腺、胆囊及肝外胆管重复，甚至呈三重畸形[1-4]；临床表现多样，如腹胀、腹痛、恶心、消化道出血及腹部包块等，大多数病例在出生后即被发现，但也有成年后甚至老年时因出现症状而确诊。消化道重复畸形大多为良性病变，但近年来也逐渐出现了恶变的报道[5-6]。内镜及超声检查是诊断该疾病的金标准，CT、MRI及钡餐检查可协助诊断。目前关于消化道重复畸形的病因存在几种假说[7]。①异常管腔再通理论：重复畸形的这部分消化道经历过一个“固定阶段”，在胚胎期的第5～6周，原始消化管的前肠部分被类似呼吸道上皮的细胞覆盖，伴随着上皮生长而出现管腔阻塞，上皮的分泌物在组织间隙形成囊泡，囊泡纵向排列，并逐渐融合形成一个新的腔道。如果因某些原因，囊泡未能沿着纵轴融合，则可被肌层包绕。该理论可解释食管、小肠及结肠的重复畸形，但不能解释其他部位的消化道重复畸形。②宫内血管意外理论：胎儿发育早期的宫内血管意外事件导致胃肠道重复畸形，与小肠闭锁的发病原因相似，小肠闭锁也可能是一种特殊的重复畸形。③失败孪生理论：失败的孪生可能导致胃肠道重复畸形，该理论可以解释结直肠的管状重复畸形，认为原始消化管的后肠发育与生殖器和泌尿道的结构有关。

胃重复畸形临床上较为罕见，且常发生在大弯侧，呈非交通性，表现为球形或卵圆形的囊性灶[8]。临床表现的鉴别依赖重复畸形发生的位置、肿块的大小及其是否与正常消化道交通。过去的治疗方案为开窗术和外科手术切除，根治本病依靠手术完整切除，近年来也可见经ESD切除的报道。本例患者囊肿体积大，阻塞幽门的同时也占据部分十二指肠肠腔，如经外科手术治疗可将囊肿完整切除，但势必行胃远端切除及消化道重建术，对患者日后生活质量影响较大，且增加罹患胃癌的风险。临床医师在充分考虑如何保留幽门功能，保障患者远期的生活质量后，决定行ESD，术中操作轻柔，术程顺利，囊肿剥离完整，完好地保留了幽门功能，使患者受益最大化。术后病理学检查结果证实了术前诊断。