结肠镜联合腹腔镜结直肠癌根治术与预见性护理 在结直肠癌治疗中的应用分析

唐珊珊，杨绪亮

（1.徐州市肿瘤医院手术室；2.徐州市肿瘤医院胃肠外科，江苏 徐州 221000）

结直肠癌早期一般没有较为明显的临床症状，确诊时患者往往处于中晚期，此时患者才会出现便血、腹痛等临床症状。腹腔镜结直肠癌根治术是目前临床治疗结直肠癌的主要方法，其可在腹腔镜的帮助下细致观察患者腹腔，且具有创伤小、出血少的特点，但单纯的腹腔镜难以准确确定肿瘤位置，对于根治手术切除范围也无法确定，故治疗效果不理想[1]。结肠镜是一种临床常用的纤维内窥镜，通过肛门插入逆行向下可检查至直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠、盲肠，以及与大肠相连的一小段小肠，可以清楚地发现患者肠道的病变，有效降低对患者的误切率[2]。预见性护理作为一种新的护理模式，通过对患者进行肛门功能的训练，可有效提高其自我管理能力，促进术后康复[3]。基于此，本研究主要探讨结肠镜联合腹腔镜结直肠癌根治术和预见性护理对结直肠癌患者的临床疗效，为临床治疗提供理论参考依据，现报道 如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料按随机数字表法将徐州市肿瘤医院于2019年9月至2021年12月收治的86例结直肠癌患者分为两组。对照组（43例）患者中男性23例，女性20例；病程1~6个月，平均（3.95±0.21）个月；年龄60~84岁，平均（70.16±3.29）岁；肿瘤部位：直肠上段17例，乙状结肠13例，降结肠8例，横结肠5例。观察组（43例）患者中男性24例，女性19例；病程1~6个月，平均（4.03±0.19）个月；年龄61~85岁，平均（69.85±3.16）岁；肿瘤部位：直肠上段16例，乙状结肠14例，降结肠9例，横结肠4例。诊断标准：参照《实用结直肠癌外科学》[4]中的相关诊断标准。纳入标准：经病理学确诊为结直肠癌者；与上述诊断标准相符合者；结直肠癌临床分期[5]为Ⅰ ~ Ⅲ期者。排除标准：伴有其他部位恶性肿瘤疾病者；合并精神行为异常者；患严重心脑血管疾病者；既往有结直肠手术史者；自身免疫系统出现障碍等。患者及家属均签署知情同意书，且徐州市肿瘤医院医学伦理委员会已批准本研究。

1.2 手术与护理方法

1.2.1 手术方法给予对照组患者腹腔镜结直肠癌根治术治疗：常规消毒铺巾，全身麻醉，取仰卧位，建立二氧化碳人工气腹，需保持患者的腹压在10~12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。在患者肚脐下作一切口，并于切口处置入腹腔镜，观察肿瘤及其周围组织。在超声刀的帮助下，切开腹膜，使肠系膜离断，随后对患者的肿瘤进行切除，确认肿瘤完全切除后，将腹腔镜取出，进行常规缝合。观察组患者在对照组的基础上联合结肠镜治疗：术前工作包括硫酸镁、抗生素等药物方面的准备，通过灌肠对患者的肠壁、肛门进行清理。患者取仰卧位，全身麻醉，建立二氧化碳气腹，随后在患者肚脐下作一切口，置入腹腔镜，同时于患者的肛门插入结肠镜，通过腹腔镜与结肠镜相联合对患者病变的位置进行检查，在结肠镜光源亮度的辅助下，对患者癌变部位的浆膜表面进行仔细寻找，之后采用钛夹定位，并于定位结束后退出结肠镜，确定手术操作孔，依据肿瘤根治原则在腹腔镜指导下行手术治疗。并冲洗患者腹腔，进行引流，再次确认是否出血，之后取镜、闭腔。两组患者均观察至患者出院。

1.2.2 护理方法两组患者围术期均采用预见性护理干预：①术前，向患者讲解疾病知识、术前准备等方面的内容，针对患者的检查结果指导其术前服药，并帮助患者调整术前身体状况。②术中，需控制手术室内环境处于20~25 ℃的恒温状态，控制手术过程中患者的液体量，必要时可增加使用保温毯以帮助维持患者体温。③术后，采用镇痛泵于术后6 h开始指导患者进行床上活动，术后24~48 h帮助患者拔除尿管，术后5~7 d可指导患者进流食或使用肠内营养粉。通过心理干预纠正患者不良情绪，进行术后康复与肛门功能锻炼。

1.3 观察指标①手术相关指标，包括手术时间、住院时间、首次肛门排气时间、术中出血量、淋巴结清扫数目等。②血清炎症因子水平，采集两组患者术前与术后3 d静脉血2 mL，以3 000 r/min的转速，离心10 min，取血清，采用酶联免疫吸附实验法检测血清肿瘤坏死因子 -α（TNF-α）、白细胞介素 -8（IL-8）、γ- 干扰素（IFN-γ）、白细胞介素 -10（IL-10）水平。③免疫功能相关指标，血液采集方法同②，采用流式细胞仪检测CD3+、CD4+、CD8+百分比，并计算CD4+/CD8+比值。④并发症，统计术后肠梗阻、吻合口出血、切口感染、吻合口漏等并发症发生情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 23.0统计学软件分析数据，计量资料（手术相关指标、炎症因子、免疫相关指标）经S-W法检验，符合正态分布，以(±s)表示，行t检验；计数资料（并发症发生率）以[ 例(%)]表示，行χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较观察组患者住院时间、首次肛门排气时间与对照组比较均显著缩短，术中出血量与对照组比较均显著减少，差异均有统计学意义（均P＜0.05），两组患者手术时间、淋巴结清扫数目比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者手术指标比较(±s)

表1 两组患者手术指标比较(±s)

组别 例数 住院时间(d) 手术时间(min) 首次肛门排气时间(h) 术中出血量(mL) 淋巴结清扫数目(枚)对照组 43 12.96±1.87 187.23±23.65 93.11±10.65 125.32±8.62 16.47±1.59观察组 43 8.13±1.36 189.77±30.11 70.89±7.21 93.54±7.77 16.89±1.56 t值 13.698 0.435 11.329 17.957 1.236 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 两组患者血清炎症因子水平比较术后3 d两组患者血清TNF-α、IL-8、IL-10水平与术前比均显著升高，但观察组与对照组比较显著降低；而血清IFN-γ水平与术前比显著降低，但观察组与对照组比较显著升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者血清炎症因子水平比较(±s)

表2 两组患者血清炎症因子水平比较(±s)

注：与术前比，*P＜0.05。TNF-α：肿瘤坏死因子 -α；IL-8：白细胞介素 -8；IFN-γ：γ-干扰素；IL-10：白细胞介素 -10。

组别 例数 TNF-α(ng/L) IL-8(μg/L) IFN-γ(μg/L) IL-10(μg/L)术前 术后3 d 术前 术后3 d 术前 术后3 d 术前 术后3 d对照组 43 85.19±16.59 105.62±15.98* 0.41±0.07 1.31±0.11* 3.76±0.47 1.11±0.33* 37.65±7.55 94.11±12.26*观察组 43 84.98±16.53 90.55±14.77* 0.39±0.06 0.81±0.09* 3.80±0.45 1.73±0.36* 38.11±7.49 63.59±10.52*t值 0.059 4.541 1.423 23.069 0.403 8.325 0.284 12.388 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 两组患者免疫功能比较术后3 d两组患者血清CD3+、CD4+百分比、CD4+/CD8+比值与术前比均显著降低，但观察组与对照组比较显著升高；CD8+百分比与术前比显著升高，但观察组与对照组比较显著降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者免疫功能指标比较(±s)

表3 两组患者免疫功能指标比较(±s)

注：与术前比，*P＜0.05。

组别 例数 CD3+(%) CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+术前 术后3 d 术前 术后3 d 术前 术后3 d 术前 术后3 d对照组 43 69.94±10.21 53.77±7.06* 48.11±9.65 25.68±3.06* 21.83±3.54 27.87±4.11* 2.20±0.32 0.92±0.29*观察组 43 69.11±10.17 58.37±9.57* 47.68±8.95 31.19±4.58* 21.43±3.37 24.11±3.68* 2.22±0.31 1.29±0.28*t值 0.378 2.536 0.214 6.560 0.537 4.469 0.294 6.019 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 两组患者并发症比较观察组患者术后3 d的并发症总发生率与对照组比较显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生率比较[ 例(%)]

3 讨论

T细胞、巨噬细胞的改变，免疫平衡破坏微环境等因素均可导致结直肠癌的发生，部分患者可能会表现为便血、大便性状改变，其中以大便带血为主，便血的颜色比较深，呈暗红色。现今临床上多采用腹腔镜结直肠癌根治术对其进行治疗，该手术具有手术切口小、切口美观的优势，且术中只需改变体位、轻柔推拨，即可获得开阔的术野，但腹腔镜结直肠癌根治术对于病灶体积相对较小的肿瘤而言，无法做到准确检出，易出现病灶漏切、误切等现象[6]。

结肠镜是从肛门进镜，将肠镜插至回盲部，在切除结肠肿瘤前，应用结肠镜联合腹腔镜可以精准定位肿瘤及其吻合口位置。结直肠癌手术术后患者易出现吻合口出血、吻合口漏等并发症，而术中联合应用结肠镜，可精准寻找患者肿瘤部位，清晰观察结直肠内微小肿瘤病变，减少术中出血量，同时结肠镜可有效降低术后吻合口漏情况的发生，大大降低术后二次手术风险，提高术后恢复效果[7]。预见性护理可通过给予患者心理疏导、病情监测、体位指导及康复训练等优质护理服务，避免了术后并发症发生风险[8]。本研究结果显示，观察组患者住院时间、首次肛门排气时间与对照组比均显著缩短，术中出血量与对照组比显著减少，并发症总发生率与对照组比显著降低，提示结肠镜联合腹腔镜结直肠癌根治术与预见性护理可有效缩短结直肠癌患者的康复时间，且术后安全性 较高。

结直肠癌患者术中免疫功能发生改变主要是由于手术的创伤产生的应激反应而引起，T淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+百分比）是参与机体免疫的重要细胞，可发挥介导免疫功能、调节免疫应答的作用，而免疫调节状态又与结直肠癌患者远期预后密切相关[9]。IFN-γ为1型辅助性T细胞（Th1）分泌的细胞因子，是有效的抗病毒干扰素，可发挥细胞免疫作用；IL-10为2型辅助性T细胞（Th2）分泌的细胞因子，可发挥免疫抑制作用，通过抑制IFN-γ降低自然杀伤（NK）细胞活性；IL-8可使内皮细胞受损，造成结直肠癌患者器官功能损伤与组织的坏死。而相关研究显示，手术创伤会打破外周血中Th2、Th1平衡状态，使Th2分泌大量的免疫抑制因子，如IL-10、白细胞介素 -6（IL-6）等，对免疫功能产生抑制作用[10]；结肠镜联合腹腔镜结直肠癌根治术可减轻Th1/Th2细胞漂移，增强细胞免疫，降低免疫抑制，从而对患者免疫功能影响较小；此外，由于结肠镜在手术过程中对患者腹部的牵拉程度较小，且可清楚观察到结直肠的微小肿瘤病变，相对降低误切率，从而保护了腹膜完整性，创伤较小，可抑制体内炎症因子的分泌，也降低了手术对患者机体炎症反应的影响，继而减轻手术对患者产生的免疫抑制作用[11]。通过预见性护理可明显缩短结直肠癌患者术后消化道系统的恢复时间，降低了患者创口感染的风险，从而帮助患者抑制体内的炎症因子水平，加快病情恢复[12]。本研究结果显示，术后3 d两组患者血清TNF-α、IL-8、IL-10水平及CD8+百分比与术前比均显著升高，但观察组与对照组比显著降低，血清IFN-γ水平及CD3+、CD4+百分比、 CD4+/CD8+比值与术前比均显著降低，但观察组与对照组比显著升高，提示结肠镜联合腹腔镜结直肠癌根治术、预见性护理可有效抑制患者炎症因子的释放，且对患者免疫功能影响较小。

综上，结直肠癌患者采用结肠镜联合腹腔镜结直肠癌根治术、预见性护理进行治疗，对其免疫功能、炎症因子水平的影响较小；同时还可缩短患者病情恢复时间，且术后并发症较少，值得临床进一步推广。