综合护理模式对肝移植病人术后精神症状的影响

谷艳梅，张莉莉，郭会敏，席双梅，金伯旬，刘 薪，武秀连

首都医科大学附属北京佑安医院，北京 100069

肝移植是慢性肝病晚期病人的主要治疗方式，实体器官是一种有限的资源，由于潜在的移植受者增多和可用的捐赠器官数量很少，导致病人长时间等待[1]。在长期等待肝源的过程中，精神疾病患病率显著增高[2-3]，可能对肝移植手术结果及病人的生活质量产生负面影响。随着手术技术和护理的进步，移植手术病人死亡率有所下降，但移植后病人精神疾病发病率、死亡率和住院时间延长[4-5]。术前病人发生肝性脑病是术后精神异常的重要诱因。另外，移植受体代谢、营养和电解质失衡等不利条件的影响可能使病人更易产生精神症状[6]。80%的肝移植后精神障碍在病人术后30 d内发生[7]，包括睡眠障碍、焦虑、抑郁、躁狂、胡言乱语、自残倾向甚至自杀等，故护理团队应在围术期加强观察，识别有风险的病人，采取综合护理干预措施，降低精神障碍发生率。本研究对我院肝移植病人进行回顾性研究，从多个角度评估综合护理模式的干预效果，以期能减少精神障碍的发生，提高肝移植病人的生存质量。

1 对象与方法

1.1 研 究 对 象 抽 取2019 年1 月1 日—2021 年12 月31 日在我院肝胆外科实施肝移植手术的447 例病人为研究对象，根据术后护理方式分为对照组（常规护理模式）和观察组（综合护理模式）。对照组共275 例病人，其中男133 例，女142 例；年龄39～65（50.86±6.39）岁；术前诊断：乙型肝炎后肝硬化134 例，丙型肝炎后肝硬化失代偿54 例，原发性肝癌33 例，重症肝炎急性肝衰竭19 例，原发性胆汁性肝硬化16 例，肝门部胆管癌10 例，Wilson 病7 例，先天性胆道闭锁2 例。观察组共172 例 病 人，其 中 男80 例，女92 例；年 龄40～66（49.27±6.15）岁；术前诊断：乙型肝炎后肝硬化87 例，丙型肝炎后肝硬化失代偿36 例，原发性肝癌22 例，重症肝炎急性肝衰竭10 例，原发性胆汁性肝硬化9 例，肝门部胆管癌4 例，Wilson 病3 例，先天性胆道闭锁1 例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。两组术后免疫抑制方案均为环孢素A/普乐可复、霉酚酸酯联合糖皮质激素，同时配合抗感染、护肝等支持治疗。纳入标准：①入组病人均符合肝移植适应证；②术前病人均无精神疾病病史，无思维、感知、行为障碍、情感倒错等表现。排除标准：①合并导致精神障碍的其他疾病者；②移植术后生命体征不平稳、全身情况差或存在意识障碍者。

1.2 方法

1.2.1 护理干预

1.2.1.1 对照组 采用常规护理干预模式。术前建立良好的护患关系，消除病人抵触和紧张情绪；了解病人的疾病史和用药史，文化程度、家庭及社会支持情况，评估病人对移植手术的认识程度、手术心理准备等，制定针对性的护理方案，完善术前肝功能、凝血指标等检查，纠正低蛋白血症、电解质紊乱等，为手术做准备。术中严格监测生命体征，注意手术时间及术中出血量等指标。术后返回病房后施行严密监护措施，观察麻醉记录中病人麻醉清醒时间，加强护患沟通的频率和质量，帮助病人适应移植后病房环境、疏导术后紧张、消极等不良情绪，鼓励病人增强自信心，加强病人的配合度；筛查具有早期精神障碍倾向的病人，及时向主管医生汇报。

1.2.1.2 观察组 采用综合护理模式。在常规护理的基础上，加强病人术前和术后的生活护理、心理支持以及安全护理。①生活护理：病人移植术前因疾病原因可能存在营养不良、生活自理能力减退、进食困难等情况，低蛋白水平导致全身水肿；术后病人处于制动状态，长时间卧床可能导致皮肤压疮等，护理人员需注意病人的营养支持，注重饮食营养配比，指导病人摄入高蛋白、高热量、高维生素、高纤维素饮食，遵循少食多餐原则；协助病人做好个人清洁卫生工作；勤翻身，保持床面整洁。②心理支持：病人术后实施保护性隔离措施，护理人员与病人接触时间最长，是病人术后情感支持的主要来源，病人对护理人员产生强烈依赖。护理人员对病人的特殊言行应有正确的理解和认知，适时表达共情，护患交流以鼓励、安慰和疏导为主，对病人产生积极的暗示作用，必要时给予音乐疗法转移注意力，鼓励病人倾诉，及时告知家属病人病情，做好沟通、解释工作；协助病人制定术后康复计划，鼓励病人接受亲友和社会的帮助，保持良好的情绪。③安全护理：术后将病人病床四周竖起床档，铺好软垫，必要时给予约束带固定，妥善保管锐器、体温表、绷带等易使病人受伤的物品，防止坠床、精神障碍时自残、伤人或者自杀等行为。

1.2.2 观察指标 ①术后精神障碍发生率。诊断标准：移植术后1 周内神经精神系统检查出现焦虑、睡眠障碍、谵妄型精神障碍、神经衰弱综合征、幻觉、缄默闭锁及癫痫，或神经过敏、伴有恐惧和抑郁、坐立不安及烦躁、心悸、入睡困难、早醒、睡眠不稳及多梦，或急性精神混乱状态、失去定向力、言语错乱、躁狂、幻听、幻视、视物变形、妄想及失语痴呆等。②护理前后谵妄状态。采用简体中文版护理谵妄筛查表（Nu-DESC）[8]进行评定。Nu-DESC 包括定向障碍、行为异常、言语交流异常、错觉/幻觉和精神运动性迟缓5 个项目，每项根据病人症状严重程度赋值，0 分代表无症状，1 分为轻度，2 分为中重度，总分为全部项目得分总和。③护理前后焦虑和抑郁情况。采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）和汉密尔顿焦虑量表（HAMA）[9]进行评估，HAMD 评 分8～17 分 为 可 能 抑 郁，18～24 分 为 中 度 抑郁，≥25 分为重度抑郁，病人主要表现为睡眠障碍、认知障碍、对事物反应迟滞；HAMA 8～14 分为可能焦虑，15～21 分为中度焦虑，≥22 分为重度焦虑，主要表现为持续精神紧张或发作性惊恐状态。④术后精神障碍影响因素相关指标。包括术后血氨、血清总胆红素、血肌酐、术后感染发生率、术后机械通气时间以及疼痛持续时间等指标。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 26.0 软件进行统计分析。正态分布的定量资料以均数±标准差（±s）表示，进行t检验；非正态分布的定量资料以中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，采用秩和检验；定性资料以例数、百分比（%）表示，进行χ2检验或Fisher 精确检验；P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人术后不同时间精神障碍发生率比较（见表1）

2.2 两组病人护理前后Nu-DESC、HAMA、HAMD评分比较（见表2）

表2 两组病人护理前后Nu-DESC、HAMA、HAMD 评分比较（±s） 单位：分

表2 两组病人护理前后Nu-DESC、HAMA、HAMD 评分比较（±s） 单位：分

组别观察组对照组t 值P例数172 275 HAMA 评 分HAMD 评 分护理前00 Nu-DESC 评分护理后1.26±0.15 4.27±0.34-6.792<0.001护理前6.28±1.35 6.33±1.41-0.385 0.663护理后8.02±1.74 12.17±2.51-7.725<0.001护理前6.45±1.29 6.78±1.27-0.902 0.114护理后9.16±1.37 14.42±2.02-10.583<0.001

2.3 两组病人血氨、总胆红素、血肌酐、机械通气时 间、疼痛持续时间、术后感染情况比较（见表3）

表3 两组病人血氨、总胆红素、血肌酐、机械通气时间、疼痛持续时间、术后感染情况比较

3 讨论

术后精神障碍通常指术后大脑功能活动出现紊乱状态，认知、情感、行为和意志等不同程度受损，而在术前并无精神障碍症状[10]。肝移植病人术后精神异常是多种因素联合作用的结果[11]。一项荟萃分析结果显示，59 个国家的65 万例移植病人中，17.6%病人在移植术后12个月内经历精神障碍；38个国家的45万例移植病人中，有29.2%经历过至少1 次精神障碍发作[12]。本研究移植后精神障碍发生率远低于该研究。肝移植术后精神障碍常在术后早期发生，尤以术后24 h 内精神异常发生率最高，可能与移植术后钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）导致的神经毒性密切相关，病人临床表现可从抽搐、头痛、视觉障碍发展到精神状态改变[13]。此外，移植后癫痫发作也常由神经毒性引起，其发病也与血清CNI 水平高有关[14]，提示医护人员应注意观察肝移植病人术后早期精神异常症状，尽早识别并分析精神障碍的原因，采取相应的干预措施，给予针对性治疗及护理，以改善病人精神障碍症状，提高移植成功率，提升病人生存质量。

近年来，综合护理理念越来越多地应用于临床护理中，包括各种外科手术围术期病人、伴有多种合并症的急慢性疾病病人等，并取得良好的护理效果[15]。本研究显示，肝移植术后采取综合护理能有效降低精神障碍发生率，对改善病人肝移植术后精神状况有积极影响。此外，综合护理能够改善术后血氨、总胆红素、血肌酐、术后感染发生率等相关指标，改善病人Nu-DESC、焦虑、抑郁评分，提高肝移植病人的生存质量。综合护理强调除药物治疗及常规护理外，生活护理、心理支持以及安全照护在疾病中的重要性[16]。多项研究证实，建立良好的护患关系、加强与病人的沟通和心理疏导对病人的预后产生正性效果[17-19]，护理人员温和的态度、轻柔的话语、对病人的健康宣教以及个性化的护理方案等均能消除病人在医院治疗过程的紧张、焦虑以及对诊疗过程的猜疑，诊治全程表现放松和信任，有利于手术的顺利进行和术后的恢复，改善预后结局[20]。国内多项研究表明，综合护理干预有助于提高病人对于疾病的认知，通过心理关怀、安全照护等能够使病人情绪趋于平稳和愉快[21-23]。

本研究为回顾性研究，具有一定的局限性。首先，研究报告的精神障碍病人是由临床医生确定和报告的，可能遗漏了一些未经治疗自行缓解的发作性精神障碍；其次，对照组病人可能与观察组病人有共同的特征和暴露史，可能存在混杂因素，需要在进一步的前瞻性、随机对照研究中进行验证。

4 小结

采用综合护理模式对肝移植术后病人进行护理干预，能有效降低术后精神障碍的发生率，同时改善术后血氨、总胆红素、血肌酐水平及术后感染发生率等精神障碍相关的因素，改善病人Nu-DESC 评分、焦虑和抑郁评分，提高肝移植病人的生存质量。