床旁超声胃内容物监测在结直肠癌患者术后早期肠内营养支持的临床应用＊

文/李龙

早期肠内营养支持过程中，胃残余量过多是导致胃肠道症状发生的原因之一，也是结直肠癌术后早期肠内营养支持中断的原因之一。目前，临床上尚无胃腔残留量（GRV）评估及检测的统一标准。乙酰氨基酚吸收率、电阻抗断层扫描、放射性食物标记、聚乙二醇稀释、胃液的抽吸等方法均为有创性检查。基于快速康复外科理念，结直肠癌术后未常规留置胃管也增加了GRV 的评估及检测难度，且影像学检查过程也是肠内营养中断的原因之一。因此，上述方式并不适用于床边及围术期检查。床边超声因其无创、方便、操作简单、患者易接受等优势，逐步用于临床。本研究主要探讨床旁超声胃内容物监测技术在结直肠癌患者术后早期肠内营养支持中的应用及效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取90 例2020 年5 月至2021 年10 月期间在本院诊治的结直肠癌患者作为对象。通过随机数字表法将入选对象进行分组，共分为两组，其中对照组45 例，为男30例、女15 例；年龄为48 ～74 岁，平均（61.34±2.53）岁；急性生理和慢性健康状况Ⅱ评分（APACHE Ⅱ）为18.02 ～25.53 分，平均（22.43±3.26）分；观察组45 例，患者性别：男28 例、女17 例；年龄为47 ～74 岁，平均（62.43±3.65）岁；APACHE Ⅱ为18.00 ～25.68 分，平均（22.38±4.38）分。组间患者年龄、APACHE Ⅱ评分等基础资料相对比，差异无统计学意义（P ＞0.05）。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：经病理证实为腺癌；年龄≤75 岁；术前分期为结肠癌cT1-4N1-2M0、直肠癌cT1-3N0M0，无须急诊处理的症状；入院检查未见明显手术禁忌证；患者及家属选择手术治疗，并成功行腹腔镜下结直肠癌根治性手术治疗。排除标准：不符合手术指征；新辅助放化疗结直肠癌；近期有使用免疫治疗；合并严重内科疾病（自身免疫系统疾病、严重心肺、肝肾功能不全等）；伴有精神性疾病。

1.3 方法

对照组：给予该组患者常规早期肠内营养支持干预。术后4 ～12h 开始口嚼口香糖，饮少量温开水，术后12h后给予百普力肠内营养混悬液[纽迪希亚制药（无锡）有限公司，国药准字H20010285，规格为500mL]：125ml/次,隔6h 给予1 次，温度为37~38℃，逐渐加量[术后第一天目标量为500ml。术后第二天目标量为750ml，术后第三天为1000ml。最后根据患者体重及耐受力合理用量，热量约为25kcal/(kg·d)，蛋白质1.0~1.5g/(kg·d),热氮比（125~150kcal）：1g]，持续至术后第5 天。

观察组：给予该组患者床旁超声胃内容物监测指导下早期肠内营养支持干预。术后4~12 小时开始口嚼口香糖，饮少量温开水，术后12h 后开始进行床旁超声胃内容物监测，检测胃腔残留量（GRV）。根据GRV 的量给予适当百普力的量，4 小时监测一次[术后第一天目标量500ml、术后第二天目标量750ml（术后第三天1000ml），最后根据患者体重及耐受力合理用量，热量约为25kcal/(kg·d)，蛋白质1.0~1.5g/(kg·d),热氮比（125~150kcal）：1g）]，直到术后第5 天。

三组肠内营养提供能量等不足部分，均肠外静脉输液补充。

1.4 观察指标

（1）观察患者术后首次排气、排便及住院平均时间。（2）发症评估：观察患者肠内喂养相关并发症（腹胀、腹泻、呕吐等）的发生情况。（3）营养状况评估：术后第1d、第5d 均通过全自动生化分析仪检测相关营养指标水平，测定指标具体为血清总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、转铁蛋白（TF）、前白蛋白（PA）。（4）免疫功能评估：术后第1d、第5d 抽取患者2mL 外周静脉血行离心，取上清液，通过美国EPICS-Elite 流式细胞仪进行细胞免疫指标水平检测，具体测定CD3+、CD4+、CD8+。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组术后康复情况比较

与对照组比较，观察组患者术后平均首次排气、排便时间均更短，平均住院天数更少，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表1。

表1 两组患者诉后康复指标对比 （±s）

2.2 两组并发症比较

与对照组比较，观察组患者肠内营养相关并发症发生率总发生率明显更低，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表2。

表2 两组患者并发症情况对比 [例（%）]

2.3 两组营养状况比较

两组患者术后1d 营养指标测定结果比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。干预后，观察组患者术后第5d 的TP、ALB、TF、PA 均显著高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表3。

表3 两组患者相关营养指标测定结果对比 （±s）

2.4 两组免疫功能情况比较

术后1d，前两组患者细胞免疫功能相关指标测定结果比较无明显差异（P ＞0.05）。术后第5d，观察组患者CD3+、CD4+水平相比对照组均更高，CD8+水平更低，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表4。

表4 两组CD3+、CD4+、CD8+水平对比 （±s）

3 讨论

结直肠癌是严重威胁人类健康的多发恶性肿瘤之一，世界范围内其发生率居常见恶性肿瘤第三位。现阶段，根治性切除肿瘤病灶是临床上用于结直肠癌患者治疗的唯一治愈手段，但多数结直肠癌患者就诊时已出现严重便血、大便次数增多等消化道症状，并伴有不同程度营养不良。同时受术前准备、术中创伤、术后传统治疗等各种因素的影响，患者营养不良状况加重，机体免疫功能降低，术后机体康复速度和康复效果均受到严重影响。术后早期采取积极措施及时纠正机体营养不良状况，增强机体免疫力是结直肠癌患者术后康复效果提高的重要环节。

术后早期肠内营养支持是促进病人加速康复的重点措施。俞梦英等的研究表明，早期肠内营养在提供营养支持的同时，不仅不会增加腹内压，并可能会通过增进肠蠕动阻止腹内高压的发展，有利于改善疾病的严重程度和临床疗效。百普力是临床常用的短肽型肠内营养混悬液，主要成分为水、麦芽糖糊精、乳清蛋白水解物、维生素、矿物质和微量元素等人体必需的营养要素。患者术后肠内营养支持中使用百普力，不会引发肠胀气、小肠蠕动增强引起腹痛等现象，且可使肠黏膜细胞结构与功能的完整性获得有效维持，促进消化道固有菌群能够正常生长，有利于机体免疫功能恢复。

给予患者早期肠内营养支持干预时，胃残余量过多可导致患者出现一系列胃肠道症状，甚至可导致营养支持中断。因此，在给予手术治疗直肠癌患者早期肠内营养支持过程中必须形成有效的GRV 监测。放射性食物标记、电阻抗断层扫描、胃液抽吸等均是具有创伤性的检查手段，且结直肠癌患者术后未行胃管留置，因此营养支持期间GRV 评估及监测的难度相对较大。超声检测法在20 世纪70 年代被用于胃功能监测，20 世纪80 年代被用于胃排空评估，并表现出良好效果。经多次改良后，超声检测法逐渐被应用于胃内容物量评估。超声胃内容物监测主要是利用超声在胃及内容物传播时产生的放射或透射现象来构成不同的超声影响来分辨胃的解剖及内容物的性质，同时获取不同截面的数据，然后经过相应的换算公式，进一步计算胃内容物的量。床旁超声胃内容物监测具有无创伤性、重复性好的特点。左一丁等研究中以超声监测GRV 作为指导给予患者肠内营养支持后，肠内营养中断率明显降低，患者目标营养量达到速度明显加快。本研究中，观察组患者以床旁超声胃内容物监测为指导，术后行早期肠内营养支持后，患者康复速度明显快于对照组，患者肠内营养常见并发症明显更少，术后机体营养状况改善效果及免疫功能提高效果均更理想。该结果表明，床旁超声监测GRV 指导下术后给予结直肠癌患者早期肠内营养支持干预，能够促进患者更快康复，降低肠内营养发生风险，可更好改善患者术后机体应用状况，促进其机体免疫功能明显增强。床旁超声检查能够实现对患者GRV 状况进行及时、准确评估，便于医护人员能够根据实际情况及时对患者喂养速度进行合理调整。当患者胃动力较好，且GRV 未超过200 mL 时，喂养速度可适当调高，进而提高喂养整体效率，保证目标营养量更快达到。床旁超声GRV 监测不会对患者生理状态造成明显影响，能够保证患者胃排空状况维持真实性，医护人员以监测结果为根据及时调整治疗方案，可提高方案的合理性和针对性，减少喂养不耐受，减少并发症，进而保证患者术后康复加快。但目前通过超声检查进行GRV 监测也存在一定局限，如患者有腹腔胀气、积气时，超声图像显示清晰度会受到影响，进而影响测量结果。同时，医护人员图像识别能力、操作技术也会对GRV 监测结果产生一定影响。目前，临床上尚未明确超声检查用于胃内容物定性检测的特异性、敏感性。因此，该种GRV 监测技术实际应用效果及价值仍有待进一步深入研究。

综上所述，在床旁超声GRV 监测指导下给予结直肠癌患者手术后早期肠内营养支持干预，能够明显加快患者康复速度，减少肠内营养并发症，在机体营养状况改善及免疫功能增强方面均能发挥明显作用。