血清非高密度脂蛋白胆固醇对老年非吸烟人群冠心病发生及冠状动脉狭窄程度的影响

段云鹏，刘晓豆，刘金艳，张颖，刘娜，赵丽霞*

(1承德市中心医院急诊科，河北 承德 067024；2沧州医学高等专科学校，河北 沧州 061001)

冠心病(coronary heart disease，CHD)的病理过程是动脉粥样硬化，血脂异常参与了动脉粥样硬化的发生发展[1]。因此，及时对血脂异常进行干预可有效预防及控制CHD的发生。CHD患者主要致病原因是低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)的升高，因此临床将降低LDL-C水平作为CHD患者的首要调脂目标[2]。但在临床实践中我们发现，部分CHD患者在LDL-C已经达标时发生主要心血管事件的风险仍较高[3]。而非高密度脂蛋白胆固醇(non-high-density lipoprotein cholesterol，non-HDL-C)因涵盖了动脉粥样硬化相关的所有胆固醇而受到临床的重点关注[4]。另外，目前临床已明确吸烟是CHD发生的主要危险因素[5]，而关于老年非吸烟人群CHD发生的危险因素研究较少。基于此，本研究旨在老年非吸烟人群中进一步探讨non-HDL-C对于CHD发生及对冠状动脉狭窄程度的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2016年6月至2019年6月因胸痛于承德市中心医院住院，并行冠状动脉造影检查的360例≥65周岁的老年非吸烟患者的临床资料。根据是否发生冠心病将患者分为非CHD组(110例)与CHD组(250例)。非CHD组男性59例，女性51例；年龄66～82(71.37±5.78)岁。CHD组男性131例，女性119例；年龄66～83(71.50±5.79)岁。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。根据冠状动脉狭窄程度(Gensini)积分将CHD组患者进一步分为轻度病变组(128例，Gensini积分≤68分)和重度病变组(122例，Gensini积分>68分)，2组患者性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。根据病变累及冠状动脉支数将CHD组患者进一步分为3组：单支病变组(34例)、双支病变组(90例)和多支病变组(126例)，3组患者性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得承德市中心医院伦理委员会批准。

纳入标准：(1)年龄≥65周岁，非吸烟人群；(2)均行冠状动脉造影，且符合《稳定性冠心病诊断与治疗指南》[6]中的相关标准；(3)患者及家属均签署知情同意书。排除标准：(1)有支架置入史、冠状动脉旁路移植术史；(2)近3个月服用过降脂药物；(3)肝、肾等重大器官功能异常；(4)甲状腺功能异常；(5)合并传染性疾病或恶性肿瘤。

1.2 冠状动脉造影评分标准

任一支冠状动脉狭窄率超过50%即可定义为冠心病。对受试者进行多体位的冠状动脉造影投照，在不知分组情况下，由2位心血管介入医师采用直径法对冠状动脉狭窄程度结果进行判读评定，并根据冠状动脉造影结果计算Gensini积分，即相对应的冠状动脉狭窄评分×相对应的病变位置系数。

1.3 方法

行Gensini造影前3 d，所有受试者空腹8 h后取肘静脉血，测定空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)、尿酸(uric acid，UA)、肌肝(serum creatinine，SCr)、甘油三酯(triglyceride，TG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、LDL-C、non-HDL-C及脂蛋白-a(lipoprotein-a，Lp-a)水平。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 非CHD组与CHD组患者实验室指标比较

非CHD组与CHD组患者FBG、SCr、LDL-C比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；CHD组的UA、Lp-a、TG、TC、HDL-C、non-HDL-C水平均较非CHD组更高，差异均有统计学意义(均P<0.05；表1)。

表1 非CHD组与CHD组患者实验室指标比较

2.2 轻度病变组和重度病变组患者实验室指标比较

根据Gensini积分将CHD组患者进一步分为轻度病变组和重度病变组，2组患者UA、TG比较，差异无统计学意义(P>0.05)；重度病变组的Lp-a、TC、HDL-C、non-HDL-C较轻度病变组更高，差异均有统计学意义(均P<0.05；表2)。

表2 轻度病变组和重度病变组患者实验室指标比较

2.3 单支、双支和多支病变组患者实验室指标及Gensini积分比较

根据病变累及冠状动脉支数将CHD组患者进一步分为单支、双支和多支病变组，3组患者UA、Lp-a、TG、TC、HDL-C比较，差异无统计学意义(P>0.05)。多支病变组non-HDL-C、Gensini积分明显高于单支病变组与双支病变组；双支病变组non-HDL-C、Gensini积分高于单支病变组，差异均有统计学意义(P<0.05；表3)。

表3 单支、双支和多支病变组患者实验室指标及Gensini积分比较

2.4 不同non-HDL-C水平组间冠状动脉Gensini积分情况比较及相关性分析

根据血清non-HDL-C水平按照三分位数法将CHD组患者分成3组，即低non-HDL-C组(non-HDL-C<3.27 mmol/L，83例)，中non-HDL-C组(non-HDL-C为3.27～4.16 mmol/L，84例)和高non-HDL-C组(non-HDL-C>4.16 mmol/L，83例)。对应的Gensini积分分别为27.00(6.00，65.00)、51.00(30.00，73.00)和90.00(77.00，117.00)。结果显示，随着血清non-HDL-C水平的增高，冠状动脉Gensini积分也随之增高，差异有统计学意义(P<0.05)。Spearman相关性分析显示，non-HDL-C与Gensini积分呈明显正相关(r=0.812，P<0.001)。

2.5 重度CHD危险因素的logistic回归分析

以CHD是否是重度冠状动脉病变为因变量(是=1，否=0)，Lp-a、TC、HDL-C、non-HDL-C为自变量进行logistic回归分析，结果显示，non-HDL-C水平是CHD患者重度冠状动脉病变的独立危险因素(表4)。

表4 logistic回归分析重度CHD的危险因素

2.6 血清non-HDL-C水平对CHD的诊断效能

ROC曲线结果显示，当血清non-HDL-C水平为3.58 mmol/L时诊断效能最高，曲线下面积(area under the curve，AUC)为0.837(95%CI0.803～0.870)，灵敏度、特异度分别为64.20%和96.70%(图1)。

图1 血清non-HDL-C水平诊断CHD的ROC曲线

3 讨 论

临床中我们发现，部分CHD患者经他汀类药物治疗后LDL-C水平已达标，但仍会发生急性冠状动脉事件(即存在残余风险)，故单纯控制LDL-C并不能阻止CHD的发生发展。因此，国内指南[7]明确提出，non-LDL-C可作为控制心血管疾病脂质控制的第二目标。

Liu等[8]研究发现，不同non-LDL-C水平组的LDL-C水平与CHD风险不相关；而不同LDL-C水平组的non-LDL-C水平均与CHD风险呈显著性相关，充分说明non-LDL-C水平预测心血管的能力较LDL-C更强。另有研究证实non-LDL-C可以预测普通、高危人群的心血管疾病风险。Ramezankhani等[9]对8 273例>30岁无心血管疾病的人群进行1年随访，结果发现761名发生了心血管事件，Cox回归分析显示non-LDL-C是CHD发生的危险因素。本研究logistic回归分析显示，non-LDL-C水平是CHD患者重度冠状动脉病变的独立危险因素。不同non-LDL-C水平对CHD的影响程度不同，证实将non-HDL-C水平降至达标水平，在CHD患者二级预防中起着一定的补充作用。

Gensini积分是依据冠状动脉造影结果来评估冠状动脉严重程度的传统方法，积分越高表示冠状动脉狭窄程度越重。Ke等[10]将1 272例CHD老年患者按照冠状动脉病变支数分组，结果显示CHD组non-LDL-C水平明显高于非CHD组，且多支病变组non-LDL-C水平较单支、双支病变组明显升高，该研究进一步将Gensini积分按三分位分组后发现Gensini积分>40分的non-LDL-C水平升高更为显著。本研究结果显示，与非CHD组相比，CHD组的non-HDL-C水平更高(P<0.05)；与轻度病变组相比，重度病变组的non-HDL-C水平更高(P<0.05)；与单支病变组相比，双支病变组、多支病变组的non-HDL-C、Gensini积分明显更高(P<0.05)；随着血清non-HDL-C水平的增高，冠状动脉Gensini积分也随之增高(P<0.05)。进一步证实non-HDL-C与Gensini积分呈明显正相关(P<0.001)，以上结果与李超等[11]研究结果一致，表明non-HDL-C是影响CHD严重程度的危险因素。最后，本研究通过ROC曲线对血清non-HDL-C水平诊断CHD的效能进行了评估，结果显示当血清non-HDL-C水平为3.58 mmol/L时诊断效能最高，AUC为0.837(95%CI0.803～0.870)，灵敏度、特异度分别为64.20%和96.70%，说明血清non-HDL-C水平预测CHD的临床价值较高。

最新欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化协会[12]和加拿大心血管学会[13]血脂诊治指南推荐载脂蛋白B(apolipoprotein,ApoB)、non-HDL-C作为评估心血管风险及降脂治疗的靶标。关于ApoB、non-HDL-C预测心血管风险谁更有价值目前尚无统一定论。Sniderman等[14]认为ApoB较non-HDL-C预测心血管风险的价值更占优势；但本研究认为non-HDL-C指标预测心血管风险的实用价值更大，原因是检测ApoB指标所需的时间与费用均远远高于non-HDL-C指标，且non-HDL-C算法简便，无需空腹采血，不受饮食影响，也不会增加患者的经济负担。

综上所述，本研究结果显示non-HDL-C在评估冠状动脉病变严重程度方面提供了较好的前景与应用价值，且其在CHD发生发展中起着重要的作用，为日后non-HDL-C在CHD中作为一级预防的靶点打下基础，方便了CHD的危险分层分析，有利于指导临床治疗。但本研究存在样本量小、纳入的影响因素有限及未进行随访研究的缺点，研究结果可能会出现偏倚，有待日后进行大规模的研究进一步完善。