老年2型糖尿病患者长期随访期间糖化血红蛋白控制达标的影响因素

方福生，王宁，刘星宇，闫双通，李春霖*，田慧

(中国人民解放军总医院第二医学中心：1保健一科，2内分泌科，北京 100853)

血糖控制达标是预防和延缓糖尿病并发症的重要措施[1]。糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)反映最近8～12周平均血糖水平，是临床上评价糖尿病患者血糖控制状况的金标准[2]。我国成人2型糖尿病血糖控制达标率并不乐观，据统计2009、2010年我国2型糖尿病血糖控制达标率(HbA1c<7.0%)分别为35.3%和32.3%[3]。2014年北京市社区≥40岁2型糖尿病患者血糖达标率为45.7%，此外，研究还发现影响HbA1c控制达标的因素有性别、糖尿病病程、胰岛素治疗等[4]。然而，已有HbA1c相关影响因素的证据多为横断面研究，对于糖尿病患者HbA1c长期控制达标的影响因素，目前尚不清楚。本研究通过对老年2型糖尿病患者进行长期随访观察，探讨随访期间糖化血红蛋白控制达标的影响因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2007年1月至2011年1月于中国人民解放军总医院第二医学中心住院行动态血糖监测的200例老年男性2型糖尿病患者为研究对象，应用生活方式干预、口服降糖药和(或)胰岛素进行治疗。纳入标准：年龄≥60岁；男性；2型糖尿病。排除标准：1型糖尿病或其他特殊类型糖尿病；糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖状态；严重肝肾功能不全；服用糖皮质激素等药物。本研究经解放军总医院伦理委员会批准(批文号：S2015-038-01)，研究方案符合《赫尔辛基宣言》。

1.2 方法

根据1999年世界卫生组织诊断标准确诊2型糖尿病[5]。以随访期间HbA1c均值<7.0%作为老年2型糖尿病长期血糖控制达标的判定标准。依据2021年版中国血糖监测临床应用指南判定血糖波动[6]。

对行动态血糖监测的老年男性2型糖尿病患者进行回顾性分析，内容包括病史、体格检查和实验室检验。采用美敦力动态血糖检测仪(MMT-7102)对受试者进行连续3 d的动态血糖监测(continuous glucose monitoring，CGM)，计算平均血糖波动幅度(mean amplitude of glycemic excursion，MAGE)、血糖标准差(standard deviation of blood glucose，SDBG)。根据年龄(60岁≤年龄<70岁57例、70岁≤年龄<80岁51例、年龄≥80岁92例)，糖尿病病程(病程<10年57例、10年≤病程<20年89例、病程≥20年54例)，基线HbA1c(HbA1c<6.5%74例、6.5%≤HbA1c<7.5%72例、HbA1c≥7.5%54例)分别将患者分为3组。对所有受试者进行长期随访观察，未进行任何干预。随访期间受试者可以在医疗机构接受常规医疗服务，收集诊疗过程中检测的HbA1c等结果，所有数据经电子病历系统证实。随访截止日期为2021年11月。计算每位受试者随访期间HbA1c均值和HbA1c标准差，分析HbA1c均值的影响因素。空腹血糖、餐后2 h血糖采用葡萄糖氧化酶法测定，总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇采用酶法测定(全自动生化仪)。HbA1c采用高效液相色谱分析法(Variant Ⅱ检测仪，美国Bio-Rad公司)测定，批内差异0.49%～0.94%，批间差异1.63%～2.29%。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 不同年龄组患者一般资料比较

200例老年男性2型糖尿病患者平均随访12.5年，随访期间90例(45.0%)死亡、7例(3.5%)失访。

200例患者基线年龄(76.6±9.1)岁，体质量指数(body mass index, BMI)为(25.1±2.6)kg/m2，HbA1c为(7.08±1.33)%。随着年龄的增长，老年男性2型糖尿病患者的糖尿病病程、应用胰岛素治疗的比例逐渐增加(P<0.001)，其余指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。研究对象的基线资料详见表1。

表1 不同年龄组患者一般资料比较

2.2 不同年龄组随访期间HbA1c指标比较

根据年龄将患者分为3组，比较3组患者随访期间HbA1c指标的差异，结果显示，与60≤年龄<70岁组比较，≥80岁组随访期间平均每年HbA1c检测次数明显增加(P<0.01)，其余指标组间比较差异无统计学意义(P>0.05；表2)。

表2 不同年龄组随访期间HbA1c指标比较

2.3 不同糖尿病病程组随访期间HbA1c指标比较

根据基线时糖尿病病程将患者分为3组，比较3组患者随访期间HbA1c指标的差异，结果显示，与糖尿病病程<10年组比较，糖尿病病程≥20年组随访期间HbA1c均值显著增加(P<0.05)，其余指标组间比较差异无统计学意义(P>0.05；表3)。

表3 不同糖尿病病程组随访期间HbA1c指标比较

2.4 不同基线HbA1c水平组随访期间HbA1c指标比较

根据基线时HbA1c水平将患者分为3组，比较3组患者随访期间HbA1c指标的差异，结果显示，3组患者随访期间平均每年HbA1c检测次数比较，差异无统计学意义(P>0.05)；随着基线HbA1c水平的升高，随访期间HbA1c均值逐渐升高；基线HbA1c≥7.5%组随访期间HbA1c标准差较其他2组显著增加，差异均有统计学意义(P<0.01；表4)。

表4 不同基线HbA1c水平组随访期间HbA1c指标比较

2.5 随访期间HbA1c控制达标率比较

分析不同年龄、糖尿病病程、基线HbA1c水平组老年2型糖尿病患者随访期间HbA1c控制达标率(HbA1c均值<7.0%)的差异，结果显示，不同年龄组间差异无统计学意义(P>0.05)；与糖尿病病程<10年组比较，糖尿病病程≥20年组随访期间HbA1c控制达标率明显下降；随着基线HbA1c水平的升高，随访期间HbA1c控制达标率显著下降，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01；表5)。

表5 随访期间HbA1c控制达标率比较

2.6 随访期间HbA1c控制达标与相关影响因素的单因素logistic回归分析

以随访期间HbA1c均值(HbA1c≥7.0%，“1”；HbA1c<7.0%，“0”)为因变量，分别以基线时年龄、BMI、糖尿病病程、HbA1c、FPG、2hPG、MAGE、SDBG、SBP、DBP、TG、HDL-C、胰岛素治疗(应用胰岛素治疗，“1”；未应用，“0”)、磺脲类药物治疗(应用磺脲类药物治疗，“1”；未应用，“0”)、随访期间平均每年HbA1c检测次数为自变量，单因素logistic回归分析显示，基线时糖尿病病程、HbA1c、FPG、2hPG、MAGE、SDBG、胰岛素治疗与随访期间HbA1c控制达标有关(P<0.05)；而年龄、BMI、SBP、DBP、TG、HDL-C、磺脲类药物治疗、平均每年HbA1c检测次数与随访期间HbA1c控制达标无关(P>0.05；表6)。

表6 随访期间HbA1c控制达标与相关影响因素的单因素logistic回归分析

2.7 多因素logistic回归分析随访期间HbA1c控制达标的影响因素

以随访期间HbA1c均值(HbA1c≥7.0%，“1”；HbA1c<7.0%，“0”)为因变量，以基线时糖尿病病程、HbA1c、FPG、MAGE、胰岛素治疗(应用胰岛素治疗，“1”；未应用，“0”)为自变量，非条件多因素logistic回归分析显示，基线HbA1c(OR=5.73，95%CI3.02～10.88，P<0.001)是老年2型糖尿病随访期间HbA1c控制达标最重要的影响因素(表7)。

表7 多因素logistic回归分析随访期间HbA1c控制达标的影响因素

3 讨 论

本研究结果显示，老年2型糖尿病患者随访期间HbA1c控制达标的影响因素有糖尿病病程、基线HbA1c水平、空腹血糖、餐后2 h血糖、血糖波动和胰岛素治疗，其中最重要的影响因素为基线HbA1c水平。基线时HbA1c水平不仅反映当前短期血糖控制状况，而且直接预示着未来糖尿病病程中长期血糖控制水平。本研究通过对老年2型糖尿病患者进行长期随访观察，分析随访期间HbA1c控制达标的影响因素，为老年2型糖尿病长期血糖管理提供更多证据。

已有研究探讨2型糖尿病血糖控制不达标的影响因素。Wang等[7]纳入13 972例检测HbA1c的2型糖尿病患者进行研究，发现糖尿病病程、心肌梗死、糖尿病神经病变、欠发达地区、胰岛素治疗是血糖控制不达标的相关因素。Xiang等[8]对中国西部510例2型糖尿病患者进行调查，发现欠发达地区、多病共存、血糖监测频率、药物依从性与血糖控制不达标显著相关。Esteghamati 等[9]纳入99 651例2型糖尿病患者分析影响血糖控制达标的因素，发现血糖控制不达标与性别、肥胖、糖尿病病程、吸烟、高血压、血脂异常、胰岛素治疗等因素有关。然而，上述研究均为横断面研究，目前缺乏长期随访期间血糖控制达标影响因素的数据。Mansour等[10]对12 869例2型糖尿病患者为期9年的数据进行回顾性分析，发现年龄<55岁、糖尿病病程>3年、基线HbA1c>10%、血脂异常、胰岛素治疗与血糖控制不达标有关。

上述研究均发现糖尿病病程、胰岛素治疗与血糖控制不达标密切相关。随着糖尿病病程延长，胰岛β细胞功能逐渐变差[11]，血糖控制难度增加，HbA1c水平升高。胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段，由于胰岛β细胞功能不断恶化，当口服降糖药物治疗血糖仍不达标时，开始启动胰岛素治疗[12]。因此，胰岛素治疗既是应对血糖控制不达标、HbA1c水平升高的手段，也是此后HbA1c控制不达标的相关因素。本研究还发现基线时血糖波动与长期血糖控制水平有关，基线时血糖波动增加是胰岛β细胞功能下降、内源性胰岛素分泌模式异常的表现[13]，而长期随访期间HbA1c也与胰岛β细胞功能下降有关，这可能是血糖波动与长期血糖控制水平相关的原因。需要强调的是，基线时HbA1c水平是长期血糖控制最为重要的影响因素，这是本研究的主要发现，提示临床医师要重视老年2型糖尿病患者当前的HbA1c水平。基线HbA1c水平是所有内在因素和外在因素(包括胰岛β细胞功能、胰岛素抵抗、生活方式、药物等因素)共同作用的结果，在这些因素很难明显改变的情况下，基线HbA1c也是未来长期病程中HbA1c水平的最佳预测因素。此外，本研究结果显示年龄不是长期HbA1c控制达标的障碍，虽然存在年龄增长、糖尿病病程延长的不利影响，但是年龄本身并不会独立影响长期血糖控制达标。

本研究的优势在于数据的可靠性，所有数据经电子病历系统核实。本研究仅对受试者进行观察，收集诊疗过程中检测的糖化血红蛋白数据，不干扰受试者日常诊疗，反映的是真实环境下随访期间血糖控制达标的影响因素。本研究的不足之处在于样本量较少，此外，胰岛β细胞功能是影响血糖控制达标的重要因素，由于应用胰岛素治疗的受试者并未检测胰岛素水平，本研究未将胰岛β细胞功能纳入影响因素分析，需要进一步研究加以证实。

综上所述，本研究通过对老年2型糖尿病患者进行长期随访观察，分析随访期间HbA1c控制达标的影响因素，为老年2型糖尿病长期血糖控制提供依据。在老年2型糖尿病诊疗过程中，需要重视随访期间HbA1c控制达标的相关影响因素，特别是关注当前HbA1c水平，可能有助于实现长期血糖控制达标。