2018—2021年某三甲医院降糖药物用药结构分析

张晓鹿，马 薇，任全霞，谢晓敏，许大庆

近年来，随着我国经济的发展、人口老龄化和生活方式的改变，糖尿病成为当前威胁人类健康的最主要慢性疾病之一。我国每年因糖尿病导致的直接医疗开支可高达1 734亿元人民币，占全国医疗总开支的13%[1]。药品费用的快速增长给患者和社会带来了沉重的经济负担，而影响药品费用的三大因素为药品的价格、用量和结构，用药结构已成为影响药品费用的最主要因素[2]。本文从某三甲医院降糖药物的用药结构出发，分析集采政策下降糖药物用药结构的变化及其对费用的影响，评价用药现状，推进合理用药。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集某三甲医院2018—2021年就诊患者降糖药物的使用数据。

1.2 方法：采用世界卫生组织推荐的ATC/DDD系统(药物分类系统和药物利用的技术性测量单位)统计降糖药物的类别和用量，部分药物未能在数据库中检索到限定日剂量(DDD)时，则通过《新编药物学》[3]第18版中的药品限定日使用量进行补充。依据Addis和Magrini提出对用药结构定量研究的经典指数体系方法[4]，将DDD作为度量单位，以用药频度(DDDs)表示药品用量和药品日均费用(DDDc)表示每DDD的药品价格，建立以药品DDD为基础的用药结构指数体系，表示不同日均费用药品的使用比例与替代关系。其公式表达为：药品金额指数=药品价格指数×药品用量指数×用药结构指数。运算公式表达如下：

DDDs=某阶段某种药品的使用总量/该药品的DDD；

DDDc=某阶段某种药品的使用金额/该药品的DDDs；

2 结果

2.1 胰岛素类药物使用情况：实行集采政策后金额占比整体为上涨趋势，由2018年43.04%增长至2021年的60.77%；而DDDs占比逐年下降，由2018年33.32%降至2021年的26.64%；速效胰岛素金额占比与DDDs占比均增加，其中金额占比增幅较DDDs占比明显；短效胰岛素金额占比略有增加，DDDs占比降幅明显；长效胰岛素金额占比最高且增幅达50%以上，DDDs占比略有降低；预混胰岛素金额占比增加，DDDs占比下降，见表1。

表1 胰岛素类药物金额占比与DDDs占比情况

2.2 非胰岛素类药物使用情况：实行集采政策后金额占比明显下降，2018—2021年分别为56.96%、60.47%、52.73%、39.23%；DDDs占比逐年上升，由2018年66.68%增至2021年的73.35%；集采政策后双胍类金额占比大幅度降低，DDDs占比略有增加；α-糖苷酶抑制剂金额占比与DDDs占比最大，集采后金额占比呈现断崖式下降，DDDs占比下降；磺脲类和格列奈类金额占比与DDDs占比均下降；新型降糖药物二肽基肽酶Ⅳ抑制剂(DPP-4i)、钠-葡萄糖转运蛋白-2抑制剂(SGLT-2i)和胰高血糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1RA)金额占比与DDDs占比均逐年增加，见表2。

2.3 降糖药物的结构指数：以2018年降糖药物使用数据作为基期，根据构建的用药结构指数体系公式分别计算2019—2021年降糖药物的结构指数。2019年降糖药物的金额指数1.19、价格指数0.96、用量指数1.19、用药结构指数1.04；实行集采政策后，2020—2021年降糖药物的金额指数分别为1.09、0.83，逐渐降低；价格指数分别为0.79、0.57，明显降低；用量指数分别为1.35、1.33，明显降低；用药结构指数分别为1.02、1.09，逐渐增加，见表3。

表3 降糖药物结构指数

3 讨论

3.1 集采政策对治疗费用的影响：“带量采购”的集采政策就是以“量”换“价格”，2020年4月起执行第二、第三批集采药品品种包括阿卡波糖、格列美脲和二甲双胍。通过数据分析可以看到集采前双胍类和α-糖苷酶抑制剂的使用金额占比与DDDs占比均超出非胰岛素类药物的一半以上，集采后二甲双胍和阿卡波糖的日均费用分别由4.64元和12.36元降为0.32元和1.96元，在此两类药物DDDs占比基本不变的情况下，导致胰岛素类药物使用金额占比显著增加，而非胰岛素类药物使用金额占比明显降低。集采政策执行后，仅有降糖药物的价格指数减低且降幅达到30～50%，使得金额指数也明显降低。结果提示，药品价格因素是抑制药品费用的最主要因素，对于降低2型糖尿病患者的药物治疗费用起到了决定性作用，这与现有报道结果一致[5]，表明集采政策能够减轻患者及社会的经济负担。

3.2 集采政策对降糖药物用量的影响：通过分析降糖药物的DDDs占比与用量指数可以看出，2018—2021年降糖药物的用量呈现增长趋势，以新型降糖药物DDP-4i、SGLT-2i和GLP-1RA用量增加为主；胰岛素类药物使用DDDs占比下降，可能与新型降糖药物的使用减少了患者的胰岛素用量有关[6]。实行集采政策后，降糖药物的用量指数增长明显，是影响2型糖尿病患者药物治疗费用降低的最主要因素，降糖药物用量的增加一方面可能与患病人群的增加以及患者治疗需求被满足有关，另一方面也可能与集采政策执行后降糖治疗方案呈现出多种药物联合治疗的情况有关。鉴于数据分析的有限性，对降糖药物用量增长的原因还需结合处方数据进一步深入分析。

3.3 集采政策对降糖药物用药结构的影响：用药结构指数提示对药物的选择倾向，计算数值>1时，表明存在使用高价药品的趋向性，当药物用量保持不变的情况下，药品费用呈现增长趋势，反之，其值<1时，表明使用高价药品的趋向性小。相比于2018年，2019—2021年用药结构指数均>1，呈现出使用高价药品的倾向。通过数据分析用药结构变化可能的原因：其一，在胰岛素类药物中胰岛素类似物(速效胰岛素、长效胰岛素)的DDDs占比呈现增高趋势，而胰岛素类似物日均费用明显高于非胰岛素；其二，与新型降糖药物的金额占比和DDDs占比呈现大幅度增加有关，其日均费用高，以利拉鲁肽为例，其日均费用为28.25元，远远超过集采药品日均费用(二甲双胍为0.32元，阿卡波糖为1.96元)。所以，以此两方面的药物作为药学干预的切入点，可能进一步降低糖尿病患者的药物治疗费用。

3.4 糖尿病指南更新对糖尿病药物使用的影响：中国2型糖尿病防治指南(2020版)[6](以下简称“指南”)中提到，胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段，尤其2型糖尿病患者在病程较长时，胰岛素可能是最主要甚至是必需的选择，在二联治疗方案中胰岛素通常选用基础胰岛素；对于合并冠状动脉粥样硬化性心血管疾病及其高风险、心力衰竭或慢性肾脏病者的2型糖尿病患者，无论其糖化血红蛋白(HbA1C)水平是否达标，均建议首先联合SGLT-2i或GLP-1RA治疗。我国糖尿病患者中有20%～40%合并糖尿病肾病，糖尿病患者发生心血管疾病的风险增加2～4倍，单纯控制血糖对降低2型糖尿病患者的心血管疾病与肾脏不良事件的发生及死亡风险作用有限，若任其发展，对患者及社会将会造成严重的经济负担。新型降糖药物如GLP-1RA能够降低患者心血管不良事件结局[7]，SGLT-2i对心血管及肾脏均具有保护作用[8]。因此，医生的处方行为与近年来2型糖尿病治疗策略的研究进展有关。

总之，控制价格因素对医疗费用影响不明显，应将结构调整放在第一位，可尝试通过构建以药品DDD单位为基础的用药结构指数体系研究医院降糖药物费用结构[9]，在集采政策背景下，可进一步控制用药结构，减轻糖尿病患者的经济负担。