踝部骨折双切口手术中使用止血带与否的前瞻性随机对照观察

李铭夫 王军强 孙志坚 李庭 陈依民 韩巍

踝部骨折是临床最常见的骨折之一。据统计，每年每800人中会发生1例踝部骨折，可涉及内踝、后踝和外踝，多由扭伤、交通事故和高处坠落等原因导致[1]。踝部骨折若不能得到及时有效的治疗，可能伴发骨折畸形愈合或不愈合，也可能出现关节僵硬等严重并发症，使患者的生活质量受到严重影响[2]。目前，临床治疗踝部骨折的主要方法是手术切开复位[3]。踝部骨折手术创伤大，并发症多，术中易发生切口和骨折端出血，影响手术医生术区视野，患者失血量大，甚至影响患者预后[4]。若术中止血不及时，影响手术效果，可能导致患者术后踝关节不灵活，进而影响患者的肢体协调性和日常生活。因此，临床实践中多采用止血带进行止血。止血带的作用机制是通过压迫血管暂时阻断血液流通实现止血，进而阻断血液流向下肢踝部，提高回心血量，增加心脏前负荷，使患者血压回升[5-6]。有研究结果表明，使用止血带的优点在于能够提供良好的手术视野，减少术中出血，缩短手术时间[7]。但是，术中使用止血带时间过长或使用不当，则可能导致绑扎部位皮肤溃烂和起泡、远端肢体肿胀和缺血坏死、缺血以及神经功能损伤，甚至造成不可逆的肢体功能障碍[8-9]。已有研究结果表明，对于微创手术操作如踝关节镜手术，止血带的使用并非必需[10]。但目前尚缺乏踝部骨折手术中正确使用止血带的相关研究。本研究对踝部骨折手术中使用止血带与否进行前瞻性随机对照研究，以期为临床规范安全使用止血带提供理论依据。

资料与方法

一、资料

1.一般临床资料：选取2017年7月至2019年7月北京积水潭医院创伤骨科连续收治的踝部骨折患者90例。采用随机数字表法将全部患者随机分为2组：止血带组和非止血带组，每组包括患者45例。非止血带组术中不使用止血带；止血带组术中使用止血带。两组患者的年龄、性别、体质量指数(body mass index，BMI)和骨折类型等一般资料差异均无统计学意义(均P>0.05)，有可比性(表1)。本研究经患者或家属签署知情同意书。本研究得到北京积水潭医院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般临床资料的比较

2.病例纳入与排除标准：(1)病例纳入标准：①经X线检查确认为新鲜(2周内)踝部骨折，需采用内外侧双切口进行复位固定手术治疗；②年龄为16～70岁；③临床资料完整；④沟通无障碍，可自主配合研究。(2)病例排除标准：①术前患周围血管疾病如静脉曲张和动脉闭塞性脉管炎等；②术前存在深静脉血栓形成；③患血液病如镰状细胞贫血等；④术前口服抗凝血或抗血小板药；⑤踝部骨折为Gustilo-AndersonⅠ型以上开放骨折；⑥术中由于特殊情况改变止血带使用方式；⑦术中改变手术方式，使用单一切口或另加切口；⑧不宜使用止血带。

二、方法

1.手术：所有患者接受椎管内麻醉，取仰卧位。使患肢内旋，使伤侧踝部显露便于操作，取内外侧双切口。先选择外侧切口，根据骨折水平，沿腓骨后缘纵行切开，逐层分离显露；注意保护腓浅神经；骨折复位固定后，逐层缝合，放置一次性负压引流器。再取内侧切口，对其中胫骨远端关节内骨折(Pilon骨折)取前内侧切口(位于胫骨前肌内侧)，其他类型骨折取内侧切口(位于胫骨内侧)；注意保护大隐静脉及隐神经；复位固定后逐层缝合，留置引流(图1A～C)。对止血带组患者于大腿近端规范安装止血带，在切开皮肤之前充气，压力设定为(收缩压值+150)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，记录止血带压力、止血带使用时间、手术时间和出血量等术中指标；对非止血带组患者同样于大腿近端规范安置止血带备用，但不充气。

2.术后处理：全部患者预防性应用抗生素24 h，常规镇痛治疗，切口定期更换敷料。术后3 d内抬高患足，密切观察足趾血运情况；在出血量较少的前提下，术后第2 d指导患者开始逐步行踝关节功能锻炼。术后1周内切口周围局部弹力绷带加压包扎，术后12 d拆线，拆线后复查X线，如无异常鼓励患者下床活动或扶拐行走。早期扶拐行走时应身体重心在健侧，患侧不负重，至后期可指导患者行走训练。

3.随访：术后3个月与骨折临床愈合后3个月行门诊随访，行踝关节功能检查和评价。

4.观察指标及其评价：(1)术中指标，包括①血压：采用HEM-1000型自动血压计(欧姆龙科技有限公司，日本)测量血压，每15 min记录1次，血压正常值为收缩压90～139 mmHg和舒张压60～89 mmHg；②手术时间：直接记录手术开始至结束所用的时间；③出血量：采用称量法计算术中出血量，出血量(g)=揩净全部出血后的纱布质量(g)-干纱布质量(g)，1 g质量计为1 ml出血；④手术视野评分：4分为手术视野中无出血；3分为少量出血不影响手术操作；2分为手术视野中有出血但不影响操作，无需调整止血带；1分为手术视野中有出血，影响操作。(2)术后指标，包括①下肢肿胀程度：测量并记录术前与术后72 h中足周长(经中足最高点)值和下肢周长(内踝尖上10 cm处周长)值(图1D～G)；②引流量：直接观察并记录负压引流器中的引流量；③疼痛评分：术后3 d采用视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)评价患者疼痛程度。(3)术后并发症，包括①神经损伤：对患者腿部进行感觉功能检查、反射检查、肌张力检查，若出现患者腿部无知觉或者反应迟钝、肌肉无力则视为术后神经损伤；②下肢静脉血栓：采用HD7EX彩色多普勒超声诊断仪(荷兰皇家飞利浦电子公司，荷兰)检查下肢静脉血栓，在检查过程中，使患者取仰卧位接受髂骨检查，取俯卧位接受胫骨检查，若检查部位影像见低回声或无回声、血栓部位见少量血流信号，则判断为下肢静脉血栓；③切口渗出与感染：观察患者术中切口，若渗出液为非血性液体甚至脓液，则视为有炎症发生；④肌损伤：若患者损伤的肌肉部位有肿胀、瘀血和压痛，甚至可触及肌紧张和肌僵硬，则视为术后肌损伤。(4)踝关节功能：①采用Tinetti平衡与步态量表(Tinetti Performance Oriented Mobility Assessment， Tinetti POMA)对踝关节功能进行评价，评分包括平衡和步态2个部分，共16个项目，总分28分，患者平衡能力与评分成正比[11]；②采用Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)对踝关节功能进行评价，评分包括14个项目，患者踝关节平衡能力与评分成正比[12]；③采用踝部功能评分Olerud Molander(OM)评分对踝关节功能进行评价，患者的踝部功能与评分成正比，满分为100分，评分≥75分为优良，优良率=优良例数/总例数×100%[13]；④采用美国矫形足踝协会量表(American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS)对患者踝关节功能进行评价，功能与评分成正比，满分为100分，评分≥75分为优良，优良率=优良例数/总例数×100%[14]。

图1 患者，男，68岁，左踝Pilon骨折，行切开复位内固定术 A 术中采用钢板螺钉内固定 B 术中踝关节正位X线示骨折对位对线良好，内固定在位 C 术中踝关节侧位X线示骨折对位对线良好，内固定在位 D 术前测量左侧内踝尖上10 cm下肢周长(已行外固定架临时固定) E 术前测量左足中足周长(过中足最高点，已行外固定架临时固定) F 术后72 h测量左侧内踝尖上10 cm下肢周长 G 术后72 h测量左足中足周长

结 果

一、两组患者术中观察指标的比较

止血带组患者的术中血压、手术视野评分高于非止血带组，术中出血量低于非止血带组，差异均有统计学意义(均P<0.001)；止血带组止血带使用时间为124(105，135) min，非止血带组手术过程中不使用止血带；两组患者手术时间差异无统计学意义(P=0.161)。见表2。

表2 两组患者术中观察指标的比较[M(P25, P75)]

二、两组患者术后观察指标的比较

术前两组患者的中足周长和下肢周长差异均无统计学意义(P=0.409，0.309，表1)，术后止血带组值均大于非止血带组，差异均有统计学意义(均P<0.001)。止血带组患者的引流量和VAS评分均显著高于非止血带组，差异均有统计学意义(均P<0.001)。见表3。

表3 两组患者术后观察指标的比较

三、两组患者术后并发症发生率的比较

止血带组术后下肢静脉血栓发生率(17.78%)和水泡、切口渗出及感染发生率(44.44%)均显著高于非止血带组(2.22%和28.89%)，差异均有统计学意义(P=0.035，0.011)；两组术后神经损伤和肌肉损伤发生率差异均无统计学意义(P=0.122，0.142)。见表4。

表4 两组患者术后并发症发生率的比较[例(%)]

四、两组患者术后3个月踝关节功能的比较

两组患者术后3个月Tinetti POMA评分、BBS评分、OM评分优良率和AOFAS评分优良率差异均无统计学意义(P=0.239，0.138，0.756，0.792)。见表5。

表5 两组患者术后3个月踝关节功能评价指标的比较

讨 论

踝部骨折是下肢骨折中较常见的类型，一般采用内外侧双切口复位内固定手术治疗，但手术切开复位等操作可能会导致出血[15]。止血带被广泛应用于四肢手术当中，能够明显减少术中出血量，使操作部位的血管、神经和肌腱等微细组织结构暴露清晰，不仅缩短了手术操作时间，部分研究者还指出其有利于改善患者的预后，因此术中有必要采用止血带进行有效止血[16]。然而目前对踝部骨折手术中是否使用止血带以及如何规范使用止血带缺乏研究。本研究对踝部骨折手术中使用止血带与否进行前瞻性对照研究，旨在为临床踝部手术中安全、规范使用止血带提供相关参考。

本研究选取患者的术中血压、手术时间、术中出血量、术野评价、患者下肢肢体周长、术后引流量和VAS评分等指标，对踝部骨折手术中使用止血带与否对手术效果的影响进行全面评估。魏庆宇等[17]经研究发现在四肢骨折伴严重休克的创伤患者的急救中使用双下肢近端绑扎止血带的方法可以降低入院24 h内病死率，血压可以更快恢复到正常值的低限。曾立等[18]经研究发现在全膝关节置换术中使用止血带可减少手术时间，但对术中总出血量以及术后7 d后膝关节的活动没有影响。上述研究结果与本研究结果相似，进一步证实了采用止血带对骨折患者进行术中止血可以更好地维持血压，进而增加患者治愈的概率。其原因可能是采用止血带短暂阻止了血液的流通，减少了出血量。Kumer等[19]进行的一项随机对照研究结果显示，在全膝关节置换术中，与不使用止血带组相比，使用止血带组患者术后VAS评分和术后住院时间均显著增加。杨健齐等[20]经研究发现对高凝血状态患者在全膝关节置换术中半程使用止血带对肢体肿胀程度的影响要小于全程使用止血带，患者VAS评分和术后引流量也小于全程使用止血带。这一结果与本研究结果相似，进一步证明了术中采用止血带止血对术后患者下肢肢体周长、引流量和VAS评分具有显著影响，其原因可能是术中采用止血带导致血液堆积和组织液渗透，造成患肢肿胀和周长变大，此外，手术结束松开止血带使堆积的血液重新流通，冲击血管，甚至发生缺血再灌注损伤，进而导致患者疼痛感增加和引流量增大，这是临床上需要克服和解决的问题。

缺血再灌注损伤等反应以及术中操作的不确定性，使得踝部骨折术后并发症并不少见。Bosman和Robinson[21]指出术中长时间使用止血带可能使患者出现“止血带后综合征”，术后肢体水肿是其主要病因。Su和Cao[22]经研究发现，在跟骨手术中长时间使用止血带的患者术后出现水泡和皮肤损伤的概率显著升高。本研究中止血带组患者皮肤水泡、切口渗出及感染的发生率较非止血带组患者升高，其原因可能是止血带压迫皮肤导致水泡，进而发生了溃烂及感染。魏庆宇等[17]发现绑扎止血带并不会增加患者术后血栓形成以及神经和肌肉损伤的发生率；而Zhang等[23]的研究结果则显示在膝关节置换手术中止血带的使用增加了患者下肢静脉血栓、术后感染和神经损伤的发生率。本研究中止血带组患者术后下肢静脉血栓的发生率显著高于非止血带组，这与Zhang等[23]的研究结果部分一致，其原因可能是术中止血带长时间压迫血管，松止血带后血液再灌注造成血管壁损伤，导致术后静脉血栓的发生率增加。本研究结果表明术中使用止血带可能导致术后并发症发生率增加，提示临床医生应当合理并规范使用止血带，控制止血带的使用时间，以减少与止血带使用相关的术后并发症。

对踝部骨折手术的效果进行检验通常需要对踝关节的功能进行测评。本研究采用OM评分优良率、AOFAS评分优良率、Tinetti POMA评分和BBS评分对患者踝关节功能进行评价，发现在术后3个月止血带组患者上述指标与非止血带组均无显著差异，这一结果进一步说明手术中使用止血带与否对踝关节的远期功能可能并无影响，提示临床医生在临床实践中应当充分权衡利弊，合理规范地使用止血带，尤其是在快速康复外科理念不断发展的今天，减少止血带的使用或可减少患者对止血带的应激，加速患者术后康复。

本研究存在样本量较少的局限性，研究结果需要未来大样本量多中心研究予以证实。

综上所述，踝部骨折手术中，使用止血带可维持患者术中血压，减少患者术中出血，提供良好的手术视野，但其相关并发症亦不可忽视；术中使用止血带与否对患者踝关节的远期功能并无显著影响；止血带的使用应合理化和规范化，以提高踝部骨折患者的手术治疗效果。