“进阶式单人肠镜培训法”在消化科专业型研究生中的教学效果评价

闵丛丛，任琳琳，刘思良，尹晓燕，刘 贤，杨 林，田字彬，李晓宇

(青岛大学附属医院，山东 青岛 266003)

近年来随着内镜技术的不断发展，消化内镜已成为诊治消化系统疾病不可或缺的工具[1]。如何让学生通过研究生阶段的规范化培训掌握基本内镜操作，成为近年来教学研究的重要课题[2]。目前在我国大多数医学院校中，消化专业研究生上消化道内镜的规范化培训体系已逐步建立[3-4]。结肠镜检查分为双人和单人结肠镜，单人结肠镜具有进镜时间短、安全性较高等优点，目前已成为国际上结肠镜检查的主流趋势[5]。但单人结肠镜操作难度大，尚未形成固定手法[6]。1997年日本学者工藤进英提出单人肠镜“轴保持短缩法”的概念，即将移动度很大的乙状结肠、横结肠一开始便使之短缩，保持镜身在直线状态下最短的插入方法[7]。目前单人肠镜多采取“轴保持短缩法”，处理进镜过程中的结袢问题，是决定进镜效果和成功率的关键所在。我院消化内镜中心在教学过程中发现研究生学习热情高、动手能力强，但是他们存在内镜经验不足、学习时间有限等问题。为探索更高效、科学的内镜教学方法，我们提出“进阶式单人肠镜培训法”，本研究通过随机对照试验评价比较“进阶式培训法”和“传统培训法”两种模式在研究生结肠镜教学中的效果。

一、对象与方法

(一)研究对象。

选取2017年1月至2019年12月在我院消化内镜中心参加单人结肠镜培训的消化科专业型研究生39人，其中男10人，女29人，年龄23～26岁，培训时间为3个月。

纳入标准：本科学历，既往有胃镜操作经历(每人至少500例)。排除标准：不愿参加本研究者；不能坚持培训过程者。

(二)研究方法。

1.研究设计。采用随机数字表法将入选对象分为实验组(进阶式培训)和对照组(传统培训)。所有入选者均接受为期3个月的结肠镜培训。第一周，所有研究生学习单人肠镜基本理论，并观摩学习带教老师操作。第2～11周，传统培训组研究生在指导教师监督下直接进行单人肠镜操作，而“进阶式培训组”分为“直肠—乙状结肠”“降结肠—回盲部”两个阶段进行培训。第十二周，每人考核20例结肠镜操作，分析比较两组结果。

2.内镜培训方法。(1)传统培训法：每位研究生先观摩学习再尝试进行单人肠镜操作，顺利到达回盲部则记为成功。如进镜过程中，出现被检查者痛苦严重、进镜困难等情况，则由带教老师接替完成。(2)进阶式培训法：第一阶段，每位研究生在带教老师监督下进行结肠镜操作，目标为到达降结肠与乙状结肠交界，即距肛门齿状线约30cm左右，时间以10min为限。如果超过10min没有通过乙状结肠，或患者疼痛明显则停止进镜，由带教老师接替完成后续检查。如果10min内顺利无袢通过乙状结肠，则可继续进镜至回盲部。当所有受训者能够无袢通过乙状结肠,则进入下一阶段培训，即继续进镜至回盲部。(3)最终每位研究生独立完成40～60例单人结肠镜检查后进入考核阶段。每位患者在检查前均签署结肠镜检查知情同意书。

3.观察指标。(1)操作结果：结肠镜身前端插入至回盲部为操作成功，操作时间超过15min未到达回盲部或出现其他情况指导教师认为需接替操作，则视为不成功。(2)总操作时间：自结肠镜插入肛门开始至达到回盲部所需时间。(3)插镜距离：镜身前端到达回盲部时肛门外缘所对应的镜身刻度。(4)通过乙状结肠时间：自结肠镜插入肛门开始至通过乙状结肠的时间。(5)患者疼痛评分：采用视觉模拟量表法(visual analogue scale，VAS)疼痛评分[8]，采用一条长约10cm的横线，一端为0分表示无痛，另一端为10分表示疼痛剧烈。直线中间等间隔标记1～9分，分别表示由轻到重不同程度的疼痛。

(三)统计学方法。

二、结 果

(一)入组和培训情况。

实验组20人，对照组19人。通过为期12周的结肠镜初级操作培训，最终两组学员每人考核结肠镜操作各20例。实验组共400例，对照组共380例。

(二)基线资料及均衡性检验。

两组受训者的性别、年龄、培养层次等基线资料具有可比性，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 进阶式培训组与传统培训组基线资料比较

(三)两组间教学效果比较。

实验组顺利插镜至回盲部的成功率高于对照组(P<0.05)；实验组操作时间短于对照组(P<0.001)；实验组通过乙状结肠时间短于对照组(P<0.05)；实验组插镜距离短于对照组(P<0.05)；实验组患者疼痛评分低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 进阶式培训组与传统培训组单人结肠镜教学效果比较

三、讨 论

单人肠镜成功率高、进镜时间短、并发症率低，已成为国内外结肠镜检查的主流趋势[9-10]。结肠镜检查最大的难点在于游离度高的乙状结肠和横结肠容易结袢。日本学者提出的“轴保持短缩法”是所有肠镜插入法的基本技术，使肠镜纵轴尽可能呈直线状态以最短距离插入。既往研究表明[11]，改良的“轴保持短缩法”单人肠镜结肠术后患者检查的安全性和成功率较高，而且进镜时间短、患者疼痛程度轻。

传统的结肠镜教学方法是以教师为中心，研究生先观摩学习一定数量的操作后，开始尝试进镜。由于消化科专业研究生是内镜的初级培训者，往往经验不足，在乙状结肠不自觉地推进式进镜及容易成袢，增加了进镜的难度。因此，我们在“轴保持短缩法”的基础上提出一种新的结肠镜教学模式，即“进阶式培训法”，将结肠镜插入操作分解为“直肠—乙状结肠”“降结肠—回盲部”两个阶段。在本研究中，实验组的进镜成功率明显高于对照组(P<0.05)，而且实验组通过乙状结肠时间和平均操作时间较对照组缩短，插镜深度也在一定程度上有所减少，同时患者的疼痛反应程度减轻。这种分阶段、循序渐进的内镜教学方法看似延长了培训时间，但对内镜初学者可能会有较好的效果。这种进阶式序贯培训模式以研究生为中心，充分调动了研究生主动学习的积极性，不断突破自己并最终达到专业水平。既往研究结肠镜操作训练的时间为3个月[14]，由于消化专业研究生在内镜室的学习时间有限，因此本研究中采取的也是3个月的短期结肠镜培训，将来可以进一步比较不同的训练时间对结肠镜教学效果的影响，以探索对消化科研究生更为科学合理的结肠镜训练时间。

这种进阶式培训模式在很多内镜培训中也取得了不错的效果。近期有研究表明[12]，与传统的长期培训模式相比，进阶式培训模式采取分阶段多层次的短期进修模式，能更好地提升研究生的内镜超声掌握和应用能力，这在国内各医院人员短缺的情况下更具有优势。徐雷鸣[13]研究表明，消化内镜教学的阶梯式培训模式适用于内镜初学者，能弥补短期培训的不足，显著提高了内镜教学效果。

总之，进阶式培训模式是在传统内镜教学基础上，采用分阶段的序贯模式对受训者进行强化训练，有利于消化科专业型研究生在较短时间内掌握结肠镜操作的关键要领，为以后的职业生涯奠定较好的基础。进阶式培训方法在结肠镜教学方面取得了较好的培训效果，值得进一步深入研究和推广教学。