三镜联合分期手术与腹腔镜手术治疗老年胆总管结石合并胆囊结石患者疗效对比研究*

方 骏，王 安，孙修勇，孙春辉，张炳远，朱武晖

我国胆石病发病率高，且多数患者为胆总管结石合并胆囊结石，需要手术取出胆总管结石，并行胆囊切除[1]。胆道结石梗阻导致的急性胆管炎患者病情发展迅速，感染进展快，其病死率高达20%[2]。急性胆管炎可对全身多脏器造成损害，特别是急性重症胆管炎患者，往往伴有严重的心肌损伤[3]。一旦发生脓毒性心肌功能抑制，其病死率可高达50%[4，5]。肝胆外科较常采用的为三镜联合分期手术[6]，即内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)联合十二指肠镜下乳头切开取石术(EST)或鼻胆管引流术(ENBD)/胆管塑料支架引流术(ERBD)，能解除胆道梗阻，择期再行腹腔镜下胆囊切除术(LC)，或因ERCP未取石行腹腔镜下胆总管取石术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)，都可以获得良好的治疗效果。另外，还有全腹腔镜同期手术[7]，即在腹腔镜下行胆总管切开取石、T管引流术联合腹腔镜下胆囊切除术。目前，对这两种手术方式的选择仍存在争论[8，9]。对于胆总管结石合并胆囊结石的老年患者的手术治疗问题，有人[10，11]提出采用三镜分期手术的风险较低。本研究观察了采用三镜联合手术与全腹腔镜手术治疗胆总管结石伴胆囊结石患者，探讨了两种手术方案治疗的疗效及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2019年6月～2020年6月青岛市第三人民医院收治的胆总管结石合并胆囊结石患者138例，按照纳入和排除标准，进入研究队列75例，男性44例，女性31例；年龄为61～79岁，平均年龄为70.9±4.9岁。根据急性胆道感染《东京指南(2018年)》[12]中关于急性胆管炎严重程度分级，纳入患者均伴有急性胆管炎，其中I级0例，II级44例，III级31例。排除标准：①存在冠状动脉硬化性心脏病或阻塞性肺病；②急性心肌梗死；③仅患胆总管结石，而未合并胆囊结石；④存在药物性肝损伤、病毒性肝炎急性发作。将患者分为两组，其中在35例观察组采用三镜联合手术，在另40例对照组采用腹腔镜同期手术，两组在性别、年龄和病情严重程度、基础疾病等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。患者及其家属签署知情同意书，本研究经我院医学伦理委员会审核通过。

1.2 手术方法 所有患者均接受急诊手术(入院<24 h)治疗。观察组患者在入院后急诊行ERCP术，取出胆总管结石或留置胆管支架引流，择期再次入院行LC或LC联合LCBDE术；对照组患者入院后急诊行LC联合LCBDE术。

2 结果

2.1 两组手术指标比较 观察组两次手术时间显著长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，但术中出血量显著少于对照组(P<0.05，表1)。

表1 两组手术指标比较

2.2 两组感染指标比较 手术前，两组血感染指标比较无统计学差异(P>0.05)；手术后第3天，观察组血WBC计数、NEUT百分比、血清CRP和PCT水平均显著低于对照组(P<0.05，表2)。

表2 两组血感染指标比较

2.3 两组肝功能指标比较 手术前后，两组肝功能指标差异无统计学意义(P>0.05，表3)。

表3 两组肝功能指标比较

2.4 两组血清心肌酶和心功能指标比较 手术前两组血清心肌酶谱和心功能指标比较，无统计学差异(P>0.05)；手术后第三天，观察组血清脑钠肽(BNP)和CK水平显著低于对照组，而血清肌钙蛋白(TNT)和LDH水平显著高于对照组(P<0.05，表4)。

表4 两组血清心肌酶和心功能指标比较

2.5 两组并发症发生率比较 术后,观察组发生胰腺炎2例，均为ERCP手术操作后胰腺炎。对照组发生胆漏1例，考虑与急性炎症期组织水肿和胆总管缝合不紧密有关。两组均无死亡病例，两组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05，表5)。

表5 两组并发症发生率(%)比较

3 讨论

胆总管结石导致的肝外胆道梗阻引起急性胆管炎是外科常见的感染性疾病，老年人因其反应能力差，可能导致疾病起病时难以被发现。当出现腹痛、寒战高热、黄疸时，往往已发展为重度感染，可引起肝脏、心肺等多器官损害，导致急性胆管炎病死率升高。采取急诊ERCP术具有损伤小，手术时间短，术后恢复快等特点[13]。本研究比较了两种手术方案治疗的疗效。

在胆道梗阻时，常引起心肌损伤和心功能损害，与胆道梗阻后胆道压力升高，血液胆红素和胆汁酸浓度升高，通过迷走神经反射引起心肌细胞损伤，心功能下降有关[14]。本研究术前两组患者心肌和心功能均有损害。感染与心功能和心肌损害程度相关[15，16]。对存在心肌损伤和心功能损害的急性胆管炎患者，急诊行ERCP术治疗后血清BNP和CK较对照组显著下降，说明急诊ERCP在治疗急性胆管炎时具有损伤小、恢复快的优势。对合并心肌损害的急性胆管炎患者在行急诊ERCP术后发现血清心肌损伤标志物和BNP水平显著降低，并降低了重症急性胆管炎的病死率[17]。心肌损伤并不是治疗性急诊ERCP的绝对禁忌证[18]，特别对于急性重症胆管炎合并心肌损伤患者，急诊ERCP治疗可使患者显著获益。在行腹腔镜手术时，因气腹影响使腹腔压力升高，将膈肌上抬，也使胸腔压力增高，阻碍静脉回流，使回心血量迅速减少，心排血量可减少11%[19]，从而使心功能受到影响，故对合并有心肌损伤和心力衰竭的急性重症胆管炎患者，在腹腔镜治疗时常给麻醉和手术医师带来极大的困难。

对于急性重症胆管炎患者，需要快速有效地进行胆道减压。有研究[20]表明采取LC联合LCBDE或ERCP联合LC治疗都有效。治疗性ERCP术和LCBDE术后T管引流均可解除胆道梗阻[21]，ERCP可行胆道支架内引流或鼻胆管外引流。本文在观察组患者对经ERCP不能取石者，采取胆管留置塑料支架，支架上端将跨过结石留于肝内胆管或肝总管内，从而达到解除梗阻，起到胆道引流的目的。本研究发现，两种手术方法均有效，提示急诊ERCP在治疗急性胆管炎患者方面能迅速消退黄疸。

急诊LCBDE联合LC手术需分离肝十二指肠韧带，打开胆总管。由于急性炎症期组织水肿，增加了出血的风险，术中打结、缝合、留置T管均延长了手术时间，对急性重症胆管炎患者也就增加了麻醉时间、麻醉风险、手术风险，术后恢复时间延长[22,23]。行ERCP术可以在静脉麻醉下进行，减少了重症患者的麻醉风险，并且处理胆总管结石更加灵活，可根据手术、结石和患者全身情况决定是否取石。对患者一般情况较差或结石难取，可不行取石术，而留置鼻胆管引流或胆管内支架引流，以最快的速度解除胆道梗阻，控制感染，为二期行腹腔镜手术创造良好的条件[24,25]。这样，在二期行LC或LCBDE时组织水肿已减轻，患者心功能和肝功能处于良好的状态，手术耐受性好，术中出血量少，术后恢复快。本研究采用三镜联合手术，即为两次手术，操作从容，治疗效果好。比较LCBDE联合LC与ERCP/EST联合LC治疗胆囊结石合并胆总管结石患者的疗效发现，采用ERCP/EST联合LC组手术时间显著缩短，术中出血量显著减少，而与对照组比，住院时间差异无统计学意义。有研究采取全腹腔镜一次性手术治疗此类患者，发现与使用三镜联合分期手术治疗比，其手术时间、住院时间和出血量均短或少。针对老年急性重症胆管炎患者，需给予足够的全身脏器支持治疗，改善各系统功能，及早进行ERCP术，可显著降低急性胆管炎患者的病死率。

本研究发现，采用三镜联合分期手术治疗老年重症急性胆管炎患者，特别是合并有心肌损伤或心功能下降患者能顺利康复，不影响心功能。