硬质气管镜+可弯曲支气管镜对恶性中央型气道狭窄患者呼吸力学和短期预后的影响

许弘邦 刘丽 熊洁

1临沂市中心医院呼吸与危重症医学科，临沂 276400；2上海市第十人民医院崇明分院呼吸科，上海 200072

恶性中央型气道狭窄指由恶性肿瘤所引起的中央型气道狭窄，在临床医学界被视为十分严重的病症，其具体特征为位于左右支气管的原发恶性肿瘤出现外压现象，或位于气管周围组织器官的肿瘤转移所致的气道堵塞［1］。患者会出现胸闷心慌、恶心干呕、频繁咳嗽、浑身乏力等症状，且在病症严重时，甚至可能会使患者气管堵塞，从而导致脏器衰竭，威胁到患者的生命［2］。因此面对症状较为严重的患者时，需要以最快时间通过支气管镜进行介入，展开手术治疗［3］。其中硬质气管镜在面对此类病症的治疗中发挥了优秀的作用，在手术过程中，硬质气管镜的投入能时刻保持患者的气道畅通，且还能让软性支气管镜和其余手术器械一齐进入气管内，能在可视环境下有效施展氢等离子体凝固、支架释放、激光消融、冷冻等操作，很大程度减少了由病症引发的大咯血等危急患者生命的紧急情况［4］。基于此，本研究在支气管介入手术中使用硬质气管镜作为介入通道，并与常规介入通道进行对比，现报道如下。

资料与方法

1、一般资料

选择2017年9月至2021年9月临沂市中心医院收治的恶性中央型气道狭窄患者80例。本研究符合世界医学会《赫尔辛基宣言》相关要求。（1）入选标准：①经病理检查确认为由恶性肿瘤组织侵犯引起的气道狭窄［5］；②经支气管镜确定为气管狭窄，程度参考文献［6］，选择Ⅱ～Ⅴ级的患者；③家属已同意并签署知情书。（2）排除标准：①由气管插管、气管内膜结核等引起的良性气道狭窄；②合并严重的心肺功能低下、低氧血症；③无法耐受支气管镜下介入治疗；④合并凝血功能障碍、精神状态异常。按1∶1比例分为常规组和联合组，各40例。常规组男28例，女12例；年龄40～76（57.65±9.10）岁；气道狭窄程度：Ⅱ级9例，Ⅲ级17例，Ⅳ级5例，Ⅴ级9例。联合组男30例，女10例；年龄42～77（58.07±9.34）岁；气道狭窄程度：Ⅱ级10例，Ⅲ级18例，Ⅳ级4例，Ⅴ级8例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2、手术方法

2.1、麻醉方法两组患者术前均进行心电图、实验室指标、胸部CT、气管镜等检查，评估确认可耐受气管镜治疗。术中均采用全身麻醉，监测患者的心电图、血压、血氧饱和度等。建立静脉通路，缓慢地输注乳酸钠林格溶液维持患者体液平衡，麻醉诱导选择咪达唑仑2 mg与1%异丙酚1.5 mg/kg，后静脉注射舒芬太尼作为镇痛剂，等到患者意识消失时给予罗库溴铵0.6 mg/kg作为肌肉松弛剂，待患者下颌肌肉松弛后即插入硬质镜或喉罩。整个术中维持异丙酚为4～5 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.2 g/（kg·min），其中间断给予罗库溴铵维持肌肉在松弛状态。

2.2、插入方法可弯曲支气管镜选择BF-1 T260医用支气管镜（日本奥林巴斯公司），硬质镜选择TEXAS支气管镜（德国狼牌内窥镜公司）。常规组患者插入喉罩，联合组患者插入硬质镜，在介入治疗前均使用40～80次/min的喷射通气，后连接三通管进行治疗。两组患者在插入喉罩与硬质镜的基础上，再插入可弯曲支气管镜进行各项治疗操作。

2.3、氩等离子体凝固术治疗仪器选择德国爱尔博氩气刀，输出功率调整为30～50 W，氩气流量为0.8～1.6 L/min。将探针通过电子支气管镜活检孔伸出气管镜插入端，在距离病灶约0.5 cm时开始灼烧，灼烧时停止吸氧，并不断及时取出碳化凝固的组织与灼烧产生的坏死黏膜。

2.4、二氧化碳（CO2）冷冻治疗仪器选择德国爱尔博CA冷冻治疗仪，将冷冻探头插入气道内，探针末端长度5 mm，将冷冻探头的金属头部在肿瘤表面或插入内部进行冷冻治疗，待病变周围产生大体积冰球时，将探头与黏附于其上的肿瘤组织取出，可重复进行此操作直到将肿瘤全部取出。

2.5、高频电刀治疗仪器选择日本奥林巴斯公司UES高频电治疗仪，将高频电刀通过支气管镜通道插入气道，针尖插入肿瘤中央，由近至远进行热消融烧灼切割病变部位，如呈蒂状生长的肿瘤则可将圈套器套住肿瘤底部逐渐收紧，启动高频电凝，将肿瘤切下，再不断使用异物钳将切下的肿瘤取出。

3、观察指标

（1）临床疗效。通过支气管镜、胸部CT等确认患者起到阻塞的改善情况，具体参考文献［7］。显效：气管内肿瘤完全去除，通气恢复正常；部分有效：气管通气程度恢复至少50%；轻度有效：气管通气改善程度不足50%，但患者感觉通气有所恢复；无效：气管通气无改善，且患者未感知到通气恢复。②围术期状态。术前及术后，使用美国胸科协会（ATS）评级评价两组患者气促指数，0级：正常；1级：快速行走时出现气促；2级：正常行走时出现气促；3级：正常行走时出现气促并需要休息；4级：轻微活动后出现气促［8］。使用卡式（KPS）评分评价两组患者的功能状态，KPS评分满分为100分，分数≥50分则生活能自理，分数越高患者的功能状态越好［9］。并且记录患者的气道狭窄程度，气道狭窄程度=狭窄管径/正常管径×100%。③呼吸力学。术前及术后，使用S980A肺功能检测仪（四川思科达科技有限公司）检测患者的肺活量（VC）、第1秒用力呼气容积（FEV1）、最大呼气流量（PEF）水平。④血气指标。术前及术后，使用TCM400经皮氧分压监测仪（丹麦雷度米特医疗设备有限公司）检测患者的氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）及动脉血氧饱和度（SaO2）水平。⑤并发症。记录术后短期出现的分泌物潴留、喉部疼痛、咳嗽咯血、胸痛事件的发生。

4、统计学方法

本研究数据均使用SPSS 17.0统计学软件处理，计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1、两组患者临床疗效的比较

两组患者的临床总有效率比较差异无统计学意义（χ2=1.053，P=0.305），具体见表1。

2、两组患者围术期状态的比较

术前，两组患者的气促指数、气道狭窄程度及KPS评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后，联合组的气促指数、气道狭窄程度均低于常规组，KPS评分高于常规组，两组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。具体见表2。

表2 两组恶性中央型气道狭窄患者围术期状态比较（±s）

注：常规组使用喉镜+可弯曲支气管镜进行介入治疗，联合组使用硬质气管镜+可弯曲支气管镜进行介入治疗

组别常规组联合组t值P值例数40 40术前3.34±0.94 3.28±0.78 0 0气促指数（级）0.311 0.757术后.94±0.24.81±0.19 2.686 0.009气道狭窄程度（%）术前82.33±11.26 84.07±10.85 0.704 0.484术后47.62±7.45 43.18±8.22 2.531 0.013卡式评分（分）术前49.84±2.53 50.20±3.60 0.517 0.606术后69.33±4.59 71.63±5.48 2.035 0.045

3、两组患者呼吸力学的比较

术前，两组患者VC、FEV1、PEF水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），术后，两组患者PEF水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），联合组患者VC、FEV1水平均高于常规组（均P＜0.05）。具体见表3。

表3 两组恶性中央型气道狭窄患者术前、术后呼吸力学水平比较（±s）

注：常规组使用喉镜+可弯曲支气管镜进行介入治疗，联合组使用硬质气管镜+可弯曲支气管镜进行介入治疗

组别常规组联合组t值P值例数40 40肺活量（L）术前1.76±0.56 1.83±0.53 0.574 0.568术后2.74±0.41 2.92±0.36 2.086 0.040第1秒用力呼气容积（L）术前1.42±0.48 1.47±0.43 0.491 0.625术后1.76±0.45 1.98±0.46 2.162 0.034最大呼气流量（L/s）术前3.02±0.90 3.10±0.92 0.393 0.695术后3.77±1.16 3.91±1.04 0.568 0.571

4、两组患者血气指标的比较

术前及术后，两组患者的PaO2、PaCO2、SaO2水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表4。

表4 两组恶性中央型气道狭窄患者术前、术后血气指标比较（±s）

表4 两组恶性中央型气道狭窄患者术前、术后血气指标比较（±s）

注：常规组使用喉镜+可弯曲支气管镜进行介入治疗，联合组使用硬质气管镜+可弯曲支气管镜进行介入治疗；1 mmHg=0.133 kPa

组别常规组联合组t值P值例数40 40氧分压（mmHg）术前51.76±8.10 51.38±7.69 0.215 0.830术后71.34±9.25 73.54±9.43 1.053 0.295二氧化碳分压（mmHg）术前64.67±11.55 64.18±10.28 0.200 0.842术后43.19±6.51 40.87±6.33 1.616 0.110动脉血氧饱和度（%）术前83.60±8.28 83.84±8.15 0.131 0.896术后94.54±4.76 95.62±4.24 1.072 0.287

5、两组患者并发症的比较

联合组患者的并发症总发生率虽低于常规组，但差异无统计学意义（P＞0.05），具体见表5。

表5 两组恶性中央型气道狭窄患者并发症的比较[例（%）]

讨 论

气道狭窄的病因较复杂，主要由气道内外病变引起，患者常出现明显的呼吸困难、胸闷、气促等症状，严重还可因缺氧而晕倒［1］。对于气道狭窄，尤其是以恶性肿瘤为病因的患者，由于病情较严重，需尽早使用支气管介入治疗来解除气道狭窄［4］。普通支气管镜的操作风险较大，多数患者难以耐受，而硬质支气管镜是现代肺部疾病介入技术的重要工具，有着更高的安全性与操作优势，可根据患者的狭窄程度、狭窄位置、狭窄部位来结合不同的介入治疗方法进行治疗，可最大程度保证患者的呼吸道通畅［10-11］。

本研究在对恶性中央型气道狭窄患者进行支气管介入治疗时，分别使用硬质气管镜与喉罩建立介入通道，结果发现两组患者的气促指数、气道狭窄程度均得到改善，并且联合组患者的改善程度更大，这与姜华等［12］的研究结果相一致，说明硬质气管镜联合可弯曲支气管镜对恶性中央型气管狭窄治疗具有更好的优势。这主要是因为，硬质气管镜建立的介入通道直径更大，扩大了主刀医师的视野，可弯曲支气管镜为软镜，直径小，可更方便地在狭窄的支气管内旋转操作，到达硬质气管镜无法到达的远端气管，全面了解肿瘤周围黏膜情况，再通过合适的方法进行介入治疗，因此这种硬镜与软镜结合使用的方法，可更好地处理体积较大、距离较远的肿瘤，目前已成为一种新的现代气道介入技术［13］。但两组患者的临床疗效与PaO2、PaCO2、SaO2水平比较差异均无统计学意义，这也说明了硬质气管镜与喉罩的使用在治疗效果上并没有差别，两组患者术后的血气指标虽得到改善，但比较也无差别，均可很好地改善患者呼吸功能。使用喉罩进行全麻介入手术较硬质气管镜操作更简单，并且费用更低，仅从治疗效果与经济实力上考虑，可以选择喉罩进行介入通道［14］。

本研究还发现，术后两组患者的生活质量与通气功能均得到提高，且联合组患者KPS评分、VC、FEV1水平上升程度均更高，这说明硬质气管镜联合可弯曲支气管镜可更好地改善患者的肺功能与活动功能。分析原因为硬质气管镜由于操作端有侧孔与呼吸机相连，因此在术中可更好地保证患者呼吸功能正常，同时由于通道较大，其作为介入通道可容纳多个介入器械的使用，并且在直视下进行冷冻、灼烧、高频电刀来快速消融肿瘤组织，提高手术效率，减少了手术时间［15］。患者的大块肿瘤组织被切除，通气得到改善，由于使用硬质气管镜患者的气道狭窄程度改善更大，因此患者的呼吸功能也得到了更多地改善，使肺功能对日常活动负荷增高，增加活动功能［16］。联合组患者的并发症总发生率虽低于常规组，但差异无统计学意义，这可能与本研究所选择的样本量较少有关，联合组并发症总发生率更低在此推测与硬质气管镜的使用有关。使用喉罩的患者遇到气道大出血难以进行快速处理，从而导致窒息，而硬质气管镜的使用可保护声门以上的气道结构，在连接呼吸机与通气机的情况下保证了患者的气道通畅，同时患者在全麻的情况下进行介入手术，可防止插入硬质气管镜时对患者产生的刺激，从而进一步造成咽喉、气管损伤，减少咳嗽咯血的发生率，有着更高的安全性［17-18］。

综上所述，硬质气管镜+可弯曲支气管镜对恶性中央型气道狭窄患者进行介入治疗，可有效改善其气道狭窄程度，恢复气道功能通畅，缓解其气促表现，并且相较喉镜，有着更低的并发症发生率，保证了患者短期预后良好。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明许弘邦：参与实验方法设计和撰写论文初稿；刘丽：收集及分析数据；熊洁：监管、指导课题，整体规划、监管、审阅及修订论文