应用CMI及DRG评价限制类医疗技术开展效果研究

■ 陈超宇 王 菲 黄贵民 吕 慧

按照2018年国家卫生健康委员会发布的《医疗技术临床应用管理办法》规定，医疗技术分为禁止类医疗技术、限制类医疗技术和非限制类医疗技术。限制类医疗技术即限制临床应用的医疗技术，具有以下情形之一：1）技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力和人员水平有较高专业要求，需要设置限定条件的医疗技术；2）需要消耗稀缺资源的医疗技术；3）涉及重大伦理风险的医疗技术；4）存在不合理临床应用，需要重点管理的医疗技术[1]。

诊断相关分组（DRG）是基于出院患者临床过程同质、资源消耗相近原则将患者进行聚类分析。因分组过程结合患者诊断、手术操作、年龄、出院方式、并发症与合并症，可最大限度地保证组内病历同质可比，可客观评价医疗服务能力、技术难度、效率和医疗安全[2]。应用DRG管理工具开展公立医院评审评价、绩效考核等工作，可以指导医院转变运行理念，开展科学化、标准化和规范化的管理改革[3]。

1 资料与方法

1.1 资料来源

结合BJ-DRG(2018版)分组器，以开展限制类医疗技术的心血管内科作为研究科室，对首都儿科研究所附属儿童医院2017-2021年心血管内科出院病例进行DRG分组。纳入标准：入组到“MDCF-循环系统疾病及功能障碍”病例作为研究对象，共有4 173份病例。以季度进行分组研究，共分为20组样本。

2017年10月和2021年7月，我院分别获批“先心病介入技术”以及“起搏器介入诊疗技术和心脏导管消融技术”诊疗资质。此前心血管内科无手术或操作类有创治疗，故以“手术和介入治疗占比”评价限制类医疗技术的开展情况，以CMI值和DRG组数评价技术难度与诊疗范围。

为避免病情不同等其他因素对技术难度和诊疗范围的影响，同时将DRG分组中的“伴有重要合并症和伴随病占比”和“伴有合并症和伴随病占比”作为控制变量。

1.2 研究方法

采用描述性统计学分析，对20组样本的病例数、手术和介入治疗占比、CMI值、DRG组数、伴有重要合并症和伴随病占比、伴有合并症和伴随病占比进行统计对比。应用SPSS软件进行相关性分析，对20组样本的手术和介入治疗占比与 CMI值进行正态性检验，若符合正态分布则采用Pearson进行相关性分析，若双变量中任一变量不符合正态分布，采用Spearman相关分析，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

20组样本的病例数为208．65±67．32份，手术和介入治疗占比均值为5．1 7±4．59%，C M I均值为0．77±0．05，DRG组数均值为17．55±2．74组，具体情况见表1。

表1 2017-2021年各季度心血管内科MDCF-循环系统疾病及功能障碍

表1可见，2020年2季度，心血管内科手术和介入治疗占比达到最高值20%，CMI值也随之达到最高值0．949 2。2017-2020年，随着手术和介入治疗占比由无逐步提高至8．05%，CMI值由0．731 9提升至0．809 5。表明随着先心病介入、射频消融技术和起搏器置入术开展比例的提高，CMI值显著增长，诊疗技术难度大幅提升。

对CMI值与手术和介入治疗占比正态性检验P值为0．582＞0．05，DRG组数与手术和介入治疗占比正态性检验P值为0．577＞0．05，均服从正态分布。采用Pearson相关分析，CMI值与手术和介入治疗占比相关系数r=0．748，P值为0．000＜0．05，两者之间存在显著正相关；DRG组数与手术和介入治疗占比r=0．263，P值为0．262＞0．05，两者无相关性。

考虑到合并症与伴随病对于两者相关性影响，统计各时间段内DRG分组的“严重和一般合并症与伴随病”和“合并症和伴随病”占比作为控制变量，分别为5．13±1．59%和29．00±7．53%。

对CMI值与手术和介入治疗占比进行偏相关分析，相关系数r=0．789，P值仍为0．000＜0．05，证明CMI值与手术和介入治疗占比仍然呈正相关，且高于控制“严重和一般合并症与伴随病” 和“合并症和伴随病”占比前的相关系数。

3 讨论

3.1 CMI值评价限制类医疗技术开展效果方法适宜

2017-2021年，医院心血管内科共为208位患儿开展了“先心病介入技术”和“起搏器介入诊疗技术和心脏导管消融技术”治疗，均为技术难度大、风险高的限制类医疗技术，占同期出院病人的4．98%。心血管内科开展的两项限制医疗类技术，共涉及8种新的手术和介入治疗，为我院新增5组DRG，CMI值由0．731 9提升至0．809 5，增幅为10．60%。结果显示心血管内科开展限制类医疗技术后，技术难度和诊疗范围均有所提高，且技术难度与开展比例呈正相关，符合实际情况，证明应用CMI值评价限制类医疗技术开展效果的方法适宜。

根据“内科外科化、外科微创化、微创精准化”发展趋势，我院心血管内科紧跟学术前沿，开展并逐步提高介入诊疗比例，给患儿提供替代治疗方案，满足个性化诊疗需求。本文中“先心病介入技术”和“起搏器介入诊疗技术和心脏导管消融技术”，在与传统手术治疗的对比分析文章中[4]，两者成功率相似，但具有并发症少、创伤小和痛苦小的优点，且住院费用和时间低于外科手术，减少了患儿的经济负担，可作为符合条件的先心病患儿首选治疗方案，更加适用于儿童群体。

3.2 结合高质量发展研究DRG指标评价体系

我院结合“十四五”规划，不断鼓励临床开展先进医疗技术项目，完善新技术项目管理体系，从申报、审议环节延伸到开展效果的监督和评价上，实现医疗新技术的全流程精细化监控，形成闭环管理，推动医疗服务高质量发展[5]。

我院参照高质量发展的核心内涵“三个转变、三个提高”，优化医疗新技术管理模式。第一个转变，从新技术项目传统的前端管理转变为全流程管理，对开展限制类医疗技术的科室实施追踪管理，应用CMI和DRG等进行评价，为学科发展提供指导性意见，提高医疗服务水平。第二个转变，从既往的经验管理转变为科学管理，逐渐摸索并完善指标体系，依托于信息化手段进行分析，广泛应用于事中、事后管理，降低管理成本，提高工作效率。第三个转变，从形式化的准入和监管转变为奖罚分明的绩效管理，运用评价结果对开展效果好的科室进行评优和奖励，提高医务人员的工作积极性，鼓励真正具有创新性、实用性的医疗技术的开发和应用，提高医疗技术水平和医院核心竞争力[6]。

3.3 本研究不足之处及下一步设想

对应用于临床的医疗技术，需要综合动态评估其应用的安全性、有效性、经济性，故应增加如下指标，进一步完善评价体系[7]：（1）参考同组DRG的平均死亡率，尤其关注低风险及中低风险组病例死亡率，重点审查不良反应、并发症、治愈及好转率等指标，评价医疗新技术开展的安全和质量[8]；（2）增加费用消耗指数、时间消耗指数对诊疗效率和经济性进行评价；（3）制定临床路径，运用信息化手段结构化电子病历，将入组率和出径率纳入管理与考核，规范化诊疗[9]，并提供住院过程中监测及出院后回溯；（4）利用信息技术细化管理手段，建立医疗技术授权管理系统，对授权后符合开展限制类医疗技术的医师，由医务管理部门在授权管理系统中限定医师的申请及操作权限，加强医疗技术应用过程的监管，避免超范围执业[10]。