超声引导下射频消融治疗腹壁子宫内膜异位症

杜琳瑶，孙永杰，任双颂，闻 茹，车 颖*

(1.大连医科大学附属第一医院超声科，辽宁 大连 116011；2.青岛市妇女儿童医院妇产超声科，山东 青岛 266034)

腹壁子宫内膜异位症(abdominal wall endometriosis， AWE)指皮下脂肪层和/或腹壁肌肉中存在子宫内膜组织，常继发于剖宫产术后[1-2]。AWE具有类似恶性生物学行为，且存在0.3%～1.0%的恶变风险，一旦确诊应尽早治疗[2-3]。传统药物治疗AWE效果有限，且不良反应多；手术治疗创伤大、恢复期长[4]。射频消融(radiofrequency ablation， RFA)用于治疗腔内实体肿瘤具有创伤小、恢复快、可重复性好等优点[5-6]。本研究观察RFA治疗AWE的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年12月—2021年5月11例于大连医科大学附属第一医院接受超声引导下RFA治疗的AWE患者，年龄30～36岁，平均(33.7±2.1)岁；体质量指数(body mass index， BMI)16.50～26.50 m2/kg体质量，平均(20.83±2.50)m2/kg体质量；均为单发病灶，8例位于皮下脂肪层、3例累及肌肉层，病灶最大径1.47～3.70 cm，平均(2.19±0.70)cm；均有剖宫产史，就诊时为剖宫产后1～4年，平均(2.05±0.96)年，于手术切口周围腹壁内触及包块，8例见于瘢痕左侧、3例见于右侧；均伴痛经，视觉模拟量表(visual analogue scale， VAS)评分2～6分，平均(4.27±1.42)分；2例RFA治疗前曾服用药物，疗效不佳。纳入标准：①术前超声检查发现腹壁包块，经组织穿刺活检病理证实为AWE；②腹壁包块处皮肤表面无破损；③存在安全穿刺路径；④凝血功能正常。排除有严重心脑血管疾病等RFA禁忌证者。

1.2 仪器与方法 采用GE Logig9彩色多普勒超声诊断仪，配备高频线阵探头(频率12～14 MHz)，支持超声造影(contrast enhanced ultrasound， CEUS)。嘱患者平卧，以CDFI及CEUS(造影剂为声诺维2.0～2.4 ml)确定病灶范围，观察其内血流分布及周围重要毗邻结构，选择最佳穿刺进针点并规划布针方案。之后常规消毒、铺巾，监测生命体征，以1%利多卡因+罗哌卡因(1∶1比例)行局部麻醉，并于病灶周围建立液体隔离带。采用RFA仪及电极针，将18G一次性RFA电极针插入病灶内，由深入浅、由远及近以功率20～40 W进行消融，根据局部皮肤对热辐射的反应和变化调整消融能量及时间，发现气化高回声超过病灶边缘1 cm时终止消融；于高回声消散后复查CEUS，评估消融范围，以消融部分呈无增强且范围较消融前CEUS所示病灶边界外扩大0.5～1.0 cm为消融完全；如见残留病灶则进行补充消融。治疗期间观察患者疼痛及消融区皮肤情况，治疗后对消融区皮肤进行冰敷。

1.3 疗效评价 于RFA后1、3、6、9及12个月复查常规超声及CEUS，评估病灶大小及血流灌注情况，病灶体积=(D1×D2×D3)×π/6，D1、D2、D3分别为病灶的3个径线，计算病灶体积相比治疗前缩小率(volume reduction rate， VRR)；调查临床症状改善情况及VAS评分。记录术后不良事件，按照国际介入放射学会(Society of Interventional Radiology， SIR)分级标准[7]进行评级：A级，不需要治疗，无不良后果；B级，需要观察或简单治疗，无不良后果；C级，需要治疗，住院时间在2天内；D级，需要进一步治疗并提升护理等级，住院时间>2天；E级，永久性后遗症；F级，死亡。

1.4 统计学分析 采用SPSS 26.0统计分析软件。分别以±s及中位数(上下四分位数)表示呈正态及偏态分布的计量资料。采用Wilcoxon符号秩检验比较治疗后不同时间点病灶体积及痛经VAS评分与治疗前的差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效 治疗后1、3、6、9及12个月，AWE病灶体积逐渐减小直至消失，与治疗前比较变化明显(P均<0.05)，VRR逐渐上升至100%；1例治疗后3个月、3例6个月、3例9个月、4例12个月病灶完全消失；术后痛经VAS评分逐渐降低，与术前比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。CEUS显示治疗前、后病灶血流灌注变化明显，RFA前8例(8/11，72.73%)呈不均匀低增强、3例(3/11，27.27%)呈不均匀等或略高增强，均有明显血流灌注；治疗后即刻复查CEUS显示病灶内无明显增强及血流灌注。见图1及表1。

表1 RFA治疗AWE效果评价

2.2 安全性 1例RFA后局部皮肤热痛伴轻微水肿，未予处理，1天后自行恢复，属SIR B级；未见其他相关不良反应。

3 讨论

盆腔外子宫内膜异位症发病率较低，可见于中枢神经系统、肺、肝、胆囊、胃肠道、会阴、脐部、腹股沟疝或腹壁等处[2，8]。目前普遍认为AWE与术中子宫内膜碎片污染和传播有关，还可能与BMI相关：体型肥胖可增加手术难度，导致子宫切口与腹部皮肤缝合欠佳，使内膜细胞脱落于腹壁[9]。本组全部11例患者均有剖宫产史，多数患者BMI处于正常水平，仅1例偏高，可能与本组病例数较少有关。

外科手术是治疗AWE的首选方法，成功率可达95%[4，10]，但通常需要切除病灶及其周围纤维组织，损伤较大、恢复期长，且手术造成腹壁或筋膜严重缺损时，需植入网片修补以加强腹壁功能、防止术后发生切口疝，增加患者痛苦与经济负担[11-12]，且补片感染发生率为1%～8%[12]。

精准、微创治疗理念现已获得普遍认可。RFA将射频电流转换成电磁能；组织吸收电磁能后，细胞内正、负离子快速运动，相互摩擦产热，温度>50℃可使组织发生不可逆损伤，以达到治疗目的[13]；用于治疗肝脏、子宫、甲状腺等疾病效果显著[14-16]。目前 RFA用于治疗AWE的报道较少，且未形成统一操作规范，这与AWE发病率较低有关。CARRAFIELLO等[17]于超声引导下以RFA治疗1例AWE，术后患者症状好转，且未出现严重并发症。为彻底清除AWE病灶、降低复发率，RFA治疗区域应覆盖病灶外及其周围1 cm范围，以防止遗漏影像学无法显示的潜在、微小病灶。本研究以上述方法治疗AWE，治疗后1、3、6、9及12个月，AWE病灶体积较术前明显缩小，VRR分别为(35.98±9.25)%、(82.42±10.98)%、(97.78±2.97)%、(99.61±0.88)%及100%；同时患者VAS评分均较治疗前明显降低，与邓伟等[18]的结果相符。

本研究随访期间AWE均未复发，可能与病灶较小有关。对于复发的AWE可重复应用RFA，复杂程度及所致创伤均小于再次进行外科手术操作。对AWE行RFA的关键在于充分消融的同时尽量避免损伤周围组织，病灶邻近皮肤或壁腹膜时，可采用水隔离技术减少热损伤，术后及时冰敷降温也有助于避免皮肤热损伤。对于体积大、范围广的AWE病灶，应注意预防RFA后脂肪液化坏死和肌炎，分次消融可降低其发生率。

综上，RFA治疗AWE安全、有效且创伤小。本研究为回顾性观察，样本量小，且纳入病灶较小、随访时间较短；有待多中心、大样本、前瞻性随机临床试验，并与外科手术等对比，进一步验证其疗效。