颈动脉斑块常规超声及超声造影预测颈动脉狭窄患者缺血性脑卒中

顾秀娟，张 巍，郑 帅，李 怡，宁 彬，何 文

(首都医科大学附属北京天坛医院超声科，北京 100070)

多种脑血管疾病，如缺血性脑卒中，与颈动脉粥样硬化密切相关；颈动脉易损斑块是导致缺血性脑血管事件的重要原因[1-2]，早期发现并识别颈动脉易损斑块有利于预防脑卒中[3]。本研究采用常规超声及超声造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)观察颈动脉斑块，分析其预测颈动脉狭窄患者发生缺血性脑卒中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年1月—2020年12月115例于首都医科大学附属北京天坛医院经超声证实的颈动脉斑块致狭窄(狭窄率≥50%)患者，男74例、女41例，年龄42～88岁、平均(62.0±8.5)岁；根据近6个月内有无同侧同流域缺血性脑卒中症状将其分为症状组(n=53)和无症状组(n=62)。排除合并颅内动静脉畸形、颅内动脉狭窄等脑血管病、意识不清、心功能不全、颈动脉斑块为强回声伴声影及造影剂(SonoVue)禁忌者。

1.2 仪器与方法 由2名具有5年以上超声诊断经验的主治医师采用配备CEUS功能及软件的Toshiba Aplio 500彩色多普勒超声诊断仪，以频率4～11 MHz线阵探头进行检查。先行常规超声，嘱患者平卧，头偏向检查者对侧，自颈总动脉起始部开始沿血管走行扫查，上至颈总动脉分叉处，并扫查颈内动脉颅外段，横向、纵向观察斑块特征；以彩色多普勒血流显像观察动脉管腔内血流，通过频谱多普勒图测量狭窄处流速，根据收缩期峰值流速及舒张末期流速，判断颈动脉狭窄率[4]；记录导致颈动脉狭窄的最大斑块的长度、厚度、回声及表面形态。参考文献[5]方法，以胸锁乳突肌回声为参照，分别以回声高于、低于胸锁乳突肌的斑块为高、低回声斑块，并分为4型：Ⅰ型(均质低回声)，均质低回声伴高回声纤维帽；Ⅱ型(不均质低回声)，以低回声为主，伴<25%面积高回声；Ⅲ型(均质高回声)，呈均匀高回声；Ⅳ型(不均质高回声)，高回声为主，伴<25%面积低回声。根据斑块形态学特征分为：①规则型斑块，主要呈扁平斑块，基底较宽，内-中膜连续，光滑，形态规则；②不规则型斑块，内-中膜不连续，斑块表面不光滑，局部组织缺损，可呈“火山口”样，如溃疡斑。

之后将59 mg SonoVue溶解于5 ml生理盐水，振荡混匀备用。经肘静脉团注1.6 ml SonoVue溶液，迅速以5 ml生理盐水冲管，同时启动超声仪内置计时器，记录造影剂进入体内时间及动态CEUS影像。观察斑块内流动的微气泡，分析新生血管生成情况，并对颈动脉斑块内新生血管进行分级：0级，颈动脉斑块内未见微气泡；Ⅰ级，颈动脉斑块外膜侧和(或)斑块肩部见造影剂灌注(1～4个点状增强或1～2条线状增强)；Ⅱ级，>4个点状增强或>2条线状增强[6]。2名医师意见不一致时，经与上级医师会诊决定。

1.3 统计学分析 采用SPSS 17.0统计分析软件。以±s表示计量资料，采用t检验进行组间比较；以χ2检验比较计数资料。以是否发生缺血性脑卒中为因变量、单因素分析显示组间差异有统计学意义的一般资料及超声特征为自变量。对计数资料进行赋值：斑块表面形态规则赋值为0、否则为1，新生血管0级、Ⅰ级、Ⅱ级分别赋值为0、1、2，颈动脉狭窄50%～69%及70%～99%分别赋值为0及1，行多因素logistic回归分析，建立回归模型；绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线，计算曲线下面积(area under the curve, AUC)，评价其预测颈动脉狭窄患者发生缺血性脑卒中的效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 组间一般资料比较 症状组与无症状组之间，患者性别、年龄差异均无统计学意义(P均>0.05)，症状组颈动脉狭窄率70%～99%患者占比高于、狭窄率50%～69%患者占比低于无症状组(P<0.05)。见表1。

表1 颈动脉狭窄患者一般资料比较

2.2 组间颈动脉斑块超声特征比较 症状组斑块表面形态多不规则，79.25%(42/53)斑块内新生血管分级为Ⅱ级；无症状组斑块表面形态多规则，69.35%(43/62)斑块内新生血管分级为Ⅰ级；组间差异均有统计学意义(P均<0.01)。组间斑块长度、厚度及回声差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2及图1。

表2 颈动脉狭窄患者颈动脉斑块超声特征

2.3 颈动脉斑块超声特征预测缺血性脑卒中的效能 多因素logistic回归分析结果显示，斑块表面形态及斑块内新生血管分级为颈动脉狭窄患者发生缺血性脑卒中的独立预测因素；建立回归模型Y=-4.914+2.272X1+2.354X2，其中X1为斑块表面形态，X2为斑块内新生血管分级。ROC曲线显示，回归模型预测缺血性脑卒中的AUC为0.886[95%CI(0.819，0.953)]，见表3及图2。

表3 根据颈动脉斑块超声特征预测缺血性脑卒中的多因素logistic回归分析

3 讨论

动脉粥样硬化属炎性疾病，为炎性纤维组织增生性反应的结果。颈动脉粥样硬化斑块、尤其易损斑块，是缺血性脑卒中的主要发病原因之一[7]。易损斑块的病理特征包括脂质核明显增大、薄纤维帽、斑块表面溃疡、炎症细胞浸润和新生血管丰富。早期检出易损斑块，进而给予必要的临床干预可降低动脉硬化性缺血性疾病的发生率[8]。本研究采用常规超声和CEUS观察颈动脉狭窄患者颈动脉斑块特征，建立回归模型，筛选出2个预测缺血性脑卒中的超声特征，即斑块表面形态及斑块内新生血管分级，提示斑块表面形态不规则、斑块内新生血管Ⅱ级预示发生缺血性脑卒中的可能性增大。

正常情况下，动脉管腔内的氧通过弥散作用到达管壁。炎症反应使动脉壁内-中膜增厚、局部粥样硬化斑块形成，影响氧弥散至血管外膜，导致外膜缺氧，诱发斑块内生成新生血管[9]。颈动脉斑块内新生血管是易损性斑块的重要特征[10]，仅由一层血管内皮细胞构成，脆性大，极易发生破裂；新生血管破裂、斑块出血可诱发颈动脉斑块纤维帽破裂，继发血栓形成，血栓脱落可致缺血性脑卒中[11]。CEUS能清晰显示斑块内新生血管[12-14]。李海欣等[15]报道，缺血性脑卒中患者颈动脉斑块内新生血管更为丰富。本研究结果显示，症状组颈动脉斑块内新生血管以Ⅱ级为主，造影剂微气泡灌注范围显著增大，造影剂到达斑块核心，呈多发点状或线样，提示斑块内新生血管数目多，易发生破裂，使其易损性增加，加大脑血管事件的风险。

本研究无症状组斑块表面形态多规则，纤维帽完整，斑块表面光滑，斑块较稳定；而症状组斑块表面形态多不规则，表面不光滑，预示斑块不稳定、纤维帽连续性不完整，易发生破裂出血及形成溃疡，与既往报道[16]相符。RAFAILIDIS等[17]认为浅表溃疡是颈动脉易损斑块的重要特征，预示存在脑卒中风险。

本研究单因素回归分析结果显示，症状组颈动脉重度狭窄率(狭窄率70%～99%)高于无症状组，提示颈动脉狭窄是发生缺血性脑卒中的原因之一，与既往研究[18]结果一致；但经logistic多因素回归分析，颈动脉狭窄率并非缺血性脑卒中的独立预测因素，故未纳入回归方程，推测原因可能是颈动脉狭窄对缺血性脑卒中发生的影响弱于斑块内新生血管分级及斑块表面形态。SCHMIDT等[19]报道，颈动脉中度及以上狭窄所致缺血性脑卒中患者的斑块更不稳定。重度颈动脉狭窄是发生缺血性脑卒中的风险因素之一，约20%的缺血性脑卒中患者同侧颈动脉狭窄率>50%[20]。BRINJIKJI等[21]指出，斑块所致颈动脉狭窄是缺血性脑卒中的风险因素，可致10%～20%患者出现脑卒中或短暂性脑缺血发作。

综上，常规超声联合CEUS评估颈动脉斑块有助于预测颈动脉狭窄患者缺血性脑卒中，进而指导临床采取干预措施。