经胸超声心动图引导射频消融治疗左心室中部及左心室流出道梗阻性肥厚型心肌病1例

段会参，张瑞芳，武丽娜，王红鹄，高 珂，张 涛，杜江川

(1.郑州大学第一附属医院超声科，2.心内科，河南 郑州 450000)

患者男，61岁，活动后胸闷、气短1年，发作时伴呼吸困难、头晕、乏力；既往高血压病史2年，口服厄贝沙坦，降压效果欠佳。查体：血压150/80 mmHg,心率76次/分，律齐，听诊闻及主动脉瓣区Ⅲ/Ⅵ级收缩期喷射样杂音。实验室检查：血B型脑钠肽前体(1 592 pg/ml)、肌钙蛋白Ⅰ(0.10 μg/L)升高。超声心动图：左心室壁不均匀增厚，左心室中部及左心室流出道血流速度增快，峰值流速分别为3.49 m/s及4.52 m/s，峰值压差分别为49 mmHg及82 mmHg(图1A、1B)；二尖瓣口见中等量反流信号(面积6.90 cm2)；左心房增大，容积指数48 ml/m2；诊断为左心室中部及左心室流出道梗阻性肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy, HCM)，左心房增大，二尖瓣中度关闭不全，左心室舒张功能不全。于全麻下行经胸超声心动图引导下经皮心肌内室间隔射频消融(percutaneous intramyocardial septal radiofrequency ablation, PIMSRA)，控制心率为50～65次/分，经心尖部将消融针刺入室间隔，启动射频消融系统，按术前规划进行逐点消融；术后即刻心肌声学造影显示消融区充盈缺损(图1C)，提示消融区心肌血流灌注明显减少。术后1个月症状明显改善；复查超声心动图，左心室中部及左心室流出道血流通畅，峰值流速分别为1.41 m/s及1.71 m/s，峰值压差分别为8 mmHg及12 mmHg(图1D)，二尖瓣反流面积减少至1.80 cm2，左心房容积指数下降至43 ml/m2；血B型脑钠肽前体降至406 pg/ml。

讨论左心室中部梗阻性HCM是HCM的特殊亚型，为不良心血管事件的独立危险因素，传统治疗方式包括改良扩大室间隔心肌切除术和经皮经导管室间隔消融术，但术后完全性束支传导阻滞发生率及需要植入永久起搏器概率较高。经胸超声心动图能实时引导射频消融针准确到达靶区而实现精准消融，避免无效或过度消融；确保针尖与左、右心室心内膜面之间存在安全距离，根据术中实时心电监护所见调整消融针位置，避免损伤传导系统。本例接受经胸超声心动图引导PIMSRA治疗，达到满意效果。