小剂量腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉用于妊娠期高血压剖宫产手术对产妇应激激素、免疫应答及新生儿的影响

夏鹏志,周 丹,任青竹,陈 诚

妊娠期高血压为女性妊娠期特有的一种疾病，亦是女性妊娠期死亡及围产期婴儿死亡的重要原因[1]。妊娠期高血压患者终止妊娠的方式通常为剖宫产，而麻醉为剖宫产术中十分重要的环节，直接与产妇及新生儿的安全相关，故剖宫产术中麻醉方式选择及其效果、安全性为临床医师关注的重点[2-3]。目前临床剖宫产术中麻醉方式众多，包括硬膜外麻醉、腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉等。硬膜外阻滞麻醉的效果虽较好，但术中麻醉药物用量较大，加上起效慢，可能会对母婴产生影响，导致不良事件发生[4-5]。有研究报道，对剖宫产产妇采取小剂量腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉的效果较好，不良反应少[6]。为进一步证实该麻醉方式的有效性，本研究探究小剂量腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉用于妊娠期高血压剖宫产手术对产妇应激激素、免疫应答及新生儿的影响。

1 资料与方法

1.1临床资料 回顾性分析2017年6月—2020年6月本院诊治的妊娠期高血压、择期行剖宫产手术98例的临床资料。纳入标准：符合妊娠期高血压诊断标准[7]；单胎妊娠；初产或二次剖宫产者；具有椎管内麻醉适应证；临床资料齐全。排除标准：原发性高血压病或多胎妊娠者；存在心、肝、肾等严重功能不全者；合并凝血功能障碍、糖尿病者；有神经系统疾病或精神异常史者；过敏体质，有阿片类药物或乙醇依赖者。根据麻醉方式分为对照组和联合组各49例。2组年龄、体质量、孕周等方面比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组妊娠期高血压择期行剖宫产产妇一般资料比较

1.2方法 对照组给予硬膜外阻滞麻醉：患者入手术室后建立静脉通道，常规消毒、铺巾，开始硬膜外穿刺，穿刺点为L2～3间隙，穿刺后于硬膜外头端处置管4 cm，将0.5%罗哌卡因(河北一品制造股份有限公司，国药准字H20113463)与1%利多卡因(西南药业股份有限公司，国药准字H50020038)混合液注入，先给试验剂量5 ml，5 min明确无全脊柱麻醉后再将全量10 ml推注，以患者实际情况酌情增加剂量，但总剂量≤20 ml，术中需注意严密监测患者生命体征。联合组给予小剂量腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉：患者术前准备及硬膜外阻滞麻醉方法同对照组，待硬膜外穿刺成功后行蛛网膜下腔穿刺，穿刺点为L3～4，待脑脊液出现后将0.5%罗哌卡因2 ml+芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076)5 μg注入，术中需注意严密监测患者生命体征。

1.3观察指标

1.3.1麻醉效果：优为麻醉完善，肌松，无不良反应；良为切皮时无疼痛感，有轻微牵拉、宫缩痛感，但不需追加麻醉药物；差为切皮时存在疼痛感，有剧烈牵拉感及宫缩痛，需追加麻醉药物[8]。优良率=(优+良)/总例数×100%。

1.3.2应激激素水平：麻醉前、术后12 h抽取患者静脉血3 ml，采用酶联免疫吸附试验测定血清皮质醇(Cor)、C-肽(C-P)水平，晚期氧化蛋白产物(AOPP)采用放射免疫沉淀法进行测定。

1.3.3免疫应答指标：麻醉前、术后12 h抽取患者静脉血3 ml，采用免疫比浊法测定血清免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)水平。

1.3.4新生儿Apgar评分：新生儿娩出后1、5 min行新生儿Apgar评分，总分10分，0～3分为重度窒息，4～7分为轻度窒息，8～10分为正常新生儿。

2 结果

2.1麻醉效果 联合组麻醉优良率高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组妊娠期高血压择期行剖宫产术患者麻醉效果比较(例)

2.2应激激素水平 2组术后12 h Cor、C-P、AOPP水平高于麻醉前，但联合组低于对照组(P<0.05，P<0.01)。见表3。

表3 2组妊娠期高血压择期行剖宫产术患者手术前后应激激素水平比较

2.3免疫应答指标 2组术后12 h IgM、IgG、IgA水平低于麻醉前，但联合组高于对照组(P<0.05，P<0.01)。见表4。

表4 2组妊娠期高血压择期行剖宫产术患者手术前后免疫应答指标水平比较

2.4新生儿Apgar评分 2组新生儿1、5 min Apgar评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组妊娠期高血压择期行剖宫产术患者新生儿Apgar评分比较分)

3 讨论

妊娠期高血压以血压上升、伴或不伴水肿及蛋白尿为主要表现，若未及时治疗产妇可能会出现各种并发症，严重威胁母婴安全。当前为确保妊娠期高血压患者安全通常采用剖宫产术终止妊娠，但因患者特殊的生理及病理，术中麻醉方式的选择尤为严格，既要保证麻醉效果，又要保持血压稳定，尽量降低患者应激反应[9-10]。因此，寻找更佳的剖宫产麻醉方式十分必要。

硬膜外阻滞麻醉主要通过硬膜外腔注入麻醉药物阻滞神经根，从而达到麻醉的目的[11]。该麻醉方式不仅能够减轻全身动脉阻力，缓解高血压，促使子宫及肾血液供应增加，还能促使静脉血管扩张，有利于改善血液淤积现象，促使回心血量下降[12]。但一些研究显示，硬膜外阻滞麻醉后患者存在阻滞不全、有牵拉反应等不足[13-14]。近年，小剂量腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉在临床中的应用越来越广。小剂量腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉作为一种腰麻与硬膜外麻醉相结合的麻醉方式，具备双重优势，主要是利用脑脊液对神经根产生作用达到麻醉目的。该麻醉方式起效快速且持久，麻醉药物使用剂量较小，对患者呼吸影响较小；同时可以根据实际情况调整麻醉范围，使手术时间不受限；另外，该麻醉具有较大的阻滞范围，增加镇痛效果，促使产妇腹肌松弛，有利于新生儿娩出[15-17]。曹秀玲等[18]报道，对妊娠期高血压剖宫产产妇采取小剂量腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉的效果较硬膜外阻滞麻醉更优。本研究中，联合组麻醉优良率高于对照组，与上述报道结果类似，提示小剂量腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉对妊娠期高血压剖宫产产妇的麻醉效果更佳。

手术均会引起患者应激激素水平增加，产生应激反应。Cor、C-P、AOPP均为应激激素指标，其中Cor主要由肾上腺皮质分泌，当机体出现应激反应时血中Cor含量增加，且Cor具有升糖作用，可以导致C-P分泌增多；AOPP是机体氧化应激反应的重要产物之一，当机体出现应激反应时血中AOPP水平明显上升[19-20]。良好的麻醉方式有助于镇痛效果增加，促使手术患者身体状态平稳，有利于减轻应激反应。田舜等[21]报道，对高原剖宫产手术患者采取腰硬联合麻醉可以缩小患者血清Cor、C-P、AOPP指标变化幅度，减轻应激反应。本研究中，2组术后12 h Cor、C-P、AOPP水平高于麻醉前，但联合组低于对照组，与上述研究结果一致，提示剖宫产术后患者均会出现应激反应，而小剂量腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉较硬膜外阻滞麻醉对患者应激激素的影响更小，更有利于患者术后恢复。

有研究发现，剖宫产引起的应激状态会对产妇的免疫应答产生影响，不利于其预后[22]。手术创伤与疼痛均会致机体出现免疫应答异常，免疫功能紊乱，而体液免疫为人体整个免疫系统十分重要的组成部分，其核心因子免疫球蛋白发挥重要的免疫自稳、免疫监视作用[23]。本研究结果显示，2组术后12 h IgM、IgG、IgA水平低于麻醉前，但联合组高于对照组，说明剖宫产手术会引起患者免疫球蛋白含量降低，而小剂量腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉较硬膜外阻滞麻醉对患者免疫应答的影响更小，更有利于其预后。另外，本研究发现2组新生儿1、5 min Apgar评分比较差异无统计学意义，与王泽华等[24]研究结果相似，提示2种麻醉方式均具有一定安全性，不会对新生儿造成严重影响。

综上所述，小剂量腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉用于妊娠期高血压剖宫产术中的麻醉效果较好，对产妇应激激素、免疫应答的影响小，对新生儿无严重影响。