市级医院不同病情时间消耗指数的差异及相关因素分析

叶惠青，林 昆

（汕头大学医学院，广东 汕头 515041）

疾病诊断相关分组（diagnosis-related groups，DRG）是根据疾病诊断、年龄、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。DRG属于医疗服务绩效评价方法，通过综合考虑疾病的复杂性、严重特征，使用医疗资源与医疗需求的强度，在评估绩效、医院预算及医疗质量管理中广泛应用[1-2]。DRG通过风险调整的方式使各个病例具有可比性，为医疗服务绩效评价提供了可靠的保障[1,3]。DRG在诊断分组的基础上建立起一个比较体系，通过同等级不同医疗机构相同病种的横向比较，能够快速找到管理切入点[4]。广东省DRG评价体系主要从DRG能力指数、服务效率、医疗安全3个方面评价，其中服务效率包括费用消耗指数和时间消耗指数2项指标，分别表示同类疾病费用的高低和住院时间的长短[5]。本研究选取病案首页中病例分型、手术级别、是否抢救和是否入住重症监护室（intensive care unit，ICU）等反映患者病情的主要指标，探讨不同病情之间时间消耗指数的差异和相关影响因素。

1 资料与方法

1.1 资料来源

数据来源于广东省卫生健康委员会统计信息网络直报系统某三甲医院的DRG分组结果及2020年1月1日—12月31日86 680例出院患者的病案首页。

1.2 研究指标

1.2.1 病例分型根据广东省住院病案首页填写规范，患者经过病情评估分为A、B、C、D型。A型：病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需紧急处理的一般住院患者；B型：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重患者；C型：病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难患者；D型：病情危重复杂，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，需做紧急处理的疑难危重患者。

1.2.2 手术级别按照《医疗技术临床应用管理办法》[6]要求，根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：一级手术指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

1.2.3 时间消耗指数时间消耗指数代表治疗同类疾病所花费的时间，计算公式如下：

时间消耗指数=∑(医院各组DRG平均住院日/全样本各组DRG平均住院日×医院各组DRG病例数）/医院总病例数

利用时间消耗指数评价医院的绩效，如果计算值在1左右，表示接近全省平均水平；小于1表示住院时间较短；大于1表示住院时间较长[5]。时间消耗指数反映的是被研究医院患者的平均住院日与省平均水平的差异。时间消耗指数越大，反映当地医院的住院时间管理能力越差。

1.3 统计学方法

应用SPSS 22.0统计软件对数据进行分析。采用Mann-WhitneyU或者Kruskal-WallisH检验对不同病例分型、不同手术级别、是否抢救和是否入住ICU患者之间的时间消耗指数进行比较。以时间消耗指数为因变量，选取差异有统计学意义的指标为自变量进行二分类Logistic多因素回归分析，筛选可能影响时间消耗指数的相关因素。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同病例分型病例时间消耗指数的差别

应用Kruskal-WallisH检验对不同病例分型的时间消耗指数进行分析，结果发现不同病例分型的时间消耗指数之间差异有统计学意义（P＜0.001），见表1。从秩均值来看，随着病情的加重，时间消耗指数随之升高（等级相关系数rs=0.121，P＜0.001）。

表1 不同病例分型时间消耗指数比较

2.2 不同手术级别病例时间消耗指数的差别

应用Kruskal-WallisH检验对不同手术级别的时间消耗指数进行分析，结果发现不同手术级别的时间消耗指数之间差异有统计学意义（P＜0.001），见表2。从秩均值来看，在二级、三级、四级手术病例中，随着手术级别的升高，时间消耗指数随之升高（等级相关系数rs=0.071，P＜0.001）。

表2 不同手术级别时间消耗指数比较

2.3 是否抢救病例时间消耗指数差别

将患者按照是否需要抢救进行分组，应用Mann-WhitneyU检验对两组患者的时间消耗指数进行分析，发现需抢救病例组的时间消耗指数高于不需抢救病例组，差异具有统计学意义（P＜0.001），见表3。

表3 是否抢救病例的时间消耗指数比较

2.4 是否入住ICU病例时间消耗指数差别

将患者按照是否入住ICU进行分组，应用Mann-WhitneyU秩和检验对两组患者的时间消耗指数进行分析，发现需入住ICU组的时间消耗指数高于不需入住ICU组，差异具有统计学意义（P＜0.001），见表4。

表4 是否入住ICU病例时间消耗指数比较

2.5 时间消耗指数影响因素的Logistic回归分析

以时间消耗指数为因变量，病例分型、手术级别、是否抢救和是否入住ICU为自变量进行Logistic回归分析，回归模型系数的综合检验χ2=1 545.658，P＜0.001，说明该模型有统计学意义。分类变量的两两比较以平均秩次最小的为对照组，病例分型的对照组是A型，手术级别的对照组是无手术操作。从表5中可见，病例分型、手术级别、是否抢救和是否入住ICU的回归系数都有统计学意义，这些变量都是可能影响时间消耗指数的相关因素。各指标赋值情况如表6。

表5 时间消耗指数可能影响因素的Logistic回归分析

表6 时间消耗指数影响因素赋值表

从时间消耗指数是否大于1的可能性来看，OR值随着病情的加重而升高，其中病例分型为D型患者的OR值最大，提示此类患者的时间消耗指数超过全省平均值1的可能性最大。D型的时间消耗指数大于1的可能性是A型的1.708倍。手术患者的时间消耗指数大于1的可能性都大于无手术操作的患者。从OR值的大小看，二级手术患者的时间消耗指数大于1的可能性似乎最大。二级手术患者的时间消耗指数大于1的可能性是无手术操作的1.300倍。需要抢救的患者时间消耗指数大于1的可能性是不需要抢救的1.353倍。入住ICU的患者时间消耗指数大于1的可能性是不需要入住ICU的1.186倍。

3 讨论

本研究分析结果显示，病例分型C型和D型患者的时间消耗指数大于A型和B型，手术患者的时间消耗指数大于没有手术的患者，有抢救的患者时间消耗指数大于没有抢救的患者，有入住ICU的患者时间消耗指数大于没有入住ICU的患者。从本研究的结果可以看出，在此样本中，不同的病情患者的时间消耗指数不具有同质性。

从DRG分组器的适用性来看，DRG评价体系的时间消耗指数代表治疗同类疾病所花费的时间。相关研究表明，以DRG作为风险调整工具评价医疗服务效果，能保证疾病复杂度和资源消耗度的同质性[7-9]。所以理论上，时间消耗指数在不同病情患者中应该具有同质性。但是Bauer等[10]研究表明DRG评价体系不适合某些疾病种类，德国实施DRG后，患者住院时间和医疗费用增速均得到了缩减，但另一方面，医疗机构超支越发普遍、进入分组系统的病种数量难以应对多样化的疾病种类等问题也日益明显。李曼[11]的研究则显示根据《国际功能、残疾和健康分类》和《国际物理和康复医学白皮书》，康复医疗涉及7大类主要功能障碍和上百种疾病，如果康复医疗都采用DRG支付按住院次数定额结算，就忽视了康复患者合并症多、功能改进缓慢和住院时间长的特点。张静秋等[12]的研究显示DRG分组较粗，变异系数介于0.8～1的DRG组数较多，疑难重症患者混杂在危重症患者中。浙江省DRG改革采用“病组点数法”，在总额预算下，将DRG病组的项目价值以点数形式体现，年底根据预算总额计算每个点数的实际价值，部分DRG组由于点值较低，其医疗服务的开展受到一定限制，比如省级大型医院的重症监护室收治“五衰”患者，提供多系统生命支持，包括呼吸系统、心血管系统、神经系统、消化系统、泌尿系统等，相较于其他同级医院，医疗服务成本较高，亏损也较严重。可见DRG评价体系不一定适合评价重症患者。

另一方面从DRG的建立基础来看，DRG是建立在病案首页数据基础上的分组工具，规范临床医师的病历书写，保证数据的准确性，是DRG分组准确的重要前提和基础[13-14]。DRG数据来自病案信息，病案质量的好坏、医院信息系统的发展程度，均直接影响数据分析的准确性和及时性[15]。所以样本的病历书写质量可能对研究结果有一定的影响。

综上所述，不同病情的患者时间消耗指数有显著的差异，一方面应该注意不同病情患者数据在DRG分组过程中的结果偏倚，另一方面应该提高病案首页数据填写质量，使DRG的分组结果更加具有代表性。