超声引导下腰椎间盘突出注射配合核心肌群训练的疗效观察

黄 的 钟 颖 李雪健 黄伟勋 曾茜芷 黄利红

( 蕉岭县人民医院康复医学科 ， 广东 蕉岭 514100 )

腰椎间盘突出症是康复科门诊最常见的门诊病种之一，年轻人居多，根据相关影像资料总结，L4/5腰椎间盘突出最多见，其次L5/S1，L3/4少见，大部分患者，无手术指征[1]，如果按传统治疗如牵引，理疗等时间较长，而且有时效果不佳，甚至较易反复，所以采用超声引导下注射治疗，药物直接到达病灶，起效快，风险小，患者易接受。笔者采用超声引导下注射治疗腰椎间盘突出症60例，其中30例进行腰部核心肌群训练4周，并观察3个月及6个月，比较复发率，结果进行核心肌群训练的患者，复发率低，疗效满意。报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取2016年6月-2019年12月在康复科门诊就诊患60例，作为观察对象，全部患者经CT或MRI确诊，且无手术指征，所有患者均接受健康教育，同意治疗方案，根据患者工作时间、依从性及意愿，随机分为观察组和对照组，观察组加腰部核心肌群训练。观察组30例，其中男18例，女12例；年龄为(38.5±5.3)岁；左侧型16例，右侧型14例。对照组30例，其中男16例，女14例；年龄为(36.5±5.6)岁；左侧型13例，右侧型17例。2组患者均有知情权，分组后临床资料比较无统计学意义(P>0．05)。(1)纳入标准：①腰痛，腰部中间或椎旁疼痛；②下肢放射痛或麻木感；③腰痛合并下肢放射痛；④符合CT或MRI检查病变节段。(2)排除标准:①严重高血压或糖尿病；②椎管狭窄明显；③游离型椎间盘脱出；④腰椎Ⅱ°及以上滑脱；⑤注射部位皮肤感染；⑥凝血功能障碍；⑦智力异常或者意识模糊患者。

2 治疗方法:(1)术前准备。所有患者签订知情同意书，均使用便携式高频超声治疗仪引导下在康复科无菌注射室进行注射治疗。注射药液的配制：①复方倍他米松注射液1ml+2%利多卡因注射液2ml+生理盐水配至6ml；②复方倍他米松注射液1ml+2%利多卡因针2ml+生理盐水配至20ml。其中椎间孔注射用配制药液[1]，骶管注射用配制药液[2]。(2)超声引导注射治疗方法[2]。①椎间孔注射法，适合L3/4及L4/5椎间盘突出：患者取俯卧位，腹下垫枕，将超声探头与脊柱平行，在痛侧L3/4及L4/5上下关节突处，此时，由助手固定探头，术者常规碘伏消毒探头及周围皮肤，铺洞巾，戴无菌手套，用9号长针沿探头短轴方向进针，超声图像显示针尖到达关节突水平时，再进针1-2cm，回抽无血或脑脊液，可注入事先配制好的药液①，图像显示针尖处可见高回声药液喷出。此时患者有腰部酸胀感，并可向患侧下肢放射。注射后用止血贴贴住针孔，按压5分钟，然后让患者侧卧20分钟(患侧在下方)，使药液向病变处渗透。②骶管注射：适用L5/S1椎间盘突出：患者采用俯卧位，腹下垫枕，暴露尾骶部，将超声探头平行放置在两侧骶骨角处，找到骶裂孔的位置。再将超声探头的长轴与脊柱平行放置，找到骶管裂孔位置，由助手固定探头，术者常规消毒，铺巾等，将注射针沿探头的长轴穿刺骶管，可见高回声针影在骶管内，回抽无出血及脑脊液后，将注射配制药液②缓慢注入骶管，术毕，继续患侧卧20分钟，使药液向病变处渗透。(3)腰部核心肌群训练：观察组注射治疗后第2天返院，由康复治疗师指导核心肌群训练，每次30分钟，2次/d，连续4周，如下：①双桥式运动；②单桥式运动;③卧位屈曲；④俯卧撑；⑤膝手位平衡。方案参照参考文献[3-5]。

3 观察指标：观察患者注射治疗前，治疗后4周时VAS评分；治疗后1、3、4周的优良率；及随访3个月、6个月后复发百分率。日本骨科协会评价治疗得分(JOA)[6]、Oswestry功能障碍指数问卷调查(ODI)[7]。

4 疗效评定:采用改良Macnab疗效评定，评定疗效，优：症状完全消失，恢复工作和生活；良：有轻微症状，不影响工作生活；可：症状减轻，影响正常工作和生活；差：治疗前后无差别，甚至加重。

6 结果：2组患者能配合全程治疗，且符合治疗要求。

6.1 2组治疗效果比较：治疗1周后，2组优良率无明显差异，无统计学意义(P>0.05)，第4周后观察组疗效明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组疗效比较(n,%)

6．2 2组VAS评分比较:2组患者VAS评分在治疗前，无明显差异，无统计学意义(P>0．05) 。治疗后4周，与同组比较，有明显差异,有统计学意义(P<0．05)，而且观察组VAS评分在治疗4周后评分较对照组低，有明显差异性(P<0．05)，说明注射治疗效果好，如果配合核心肌群训练，效果更佳。见表2。

表2 2组VAS评分比较分

6.3 2组治疗前后ODI指数与JOA对比：治疗4周后，所有患者ODI指数较治疗前降低，而且观察组较对照组明显降低；JOA评分较治疗前提高，而且观察组比对照组升高明显(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗后ODI指数与JOA对比

6.4 2组复发百分率对比：随访3个月及6个月观察组复发百分率明显低于对照组(P<0．05)，见表4。

表4 2组复发百分率比较(n,%)

讨 论

腰椎间盘突出症是椎间孔处神经根受到突出物慢性刺激或机械压迫，使神经根周围产生无菌性炎症，引起神经痛或麻木[8]。腰椎椎间孔或骶管注射治疗用体表标志定位，准确度差，造成疗效差，而且风险比较大，容易注入血管或椎管内，因此需要准确定位；超声能够辨别出椎间孔、骶管裂孔、血管，神经根肌肉、以及穿刺针、注射药液流出。超声引导下注射治疗，准确性高，而且可重复操作[9]。国内较多专家学者，如王爱玲、霍钻宜[10-11]等研究认为，腰椎间盘突出压迫神经根，产生较多炎症因子，如白介素-6(IL-6)，肿瘤坏死因子(TNF-α)及C反应蛋白等等，可引起神经根水肿，压迫加重，造成下肢疼痛、麻木等一系列等临床症状。因此，排除禁忌证的情况下，适合激素类药物治疗，使之快速减轻水肿，缓解临床症状。超声引导下直接将配置好的激素类药注射到病灶周围，并且局部浸润，能快速消炎止痛[12]，腰腿痛迅速缓解，提高日常生活及工作能力。

国内较多学者，如何晨辉[13-15]等均有研究超声引导下注射治疗腰椎间盘突出，而且效果颇佳，但观察及随访都在短时间内，不超过1个月。笔者观察，如果患者能在治疗期间，由治疗师指导下，科学地、循序渐进地加做核心肌群训练，效果更佳，而且复发率比较低，并教育患者在以后日常工作或生活中能够坚持腰椎保健，适时进行核心肌群训练，复发率更低。因此超声引导注射治疗配合核心肌群训练是康复科门诊治疗腰腿痛的实用技术，值得基层医院推广。