克霉唑阴道膨胀栓治疗念珠菌阴道病纳入医保目录对国家医保基金预算的影响

江小雪 何晓桐

克霉唑为广谱抗真菌药，对多种真菌尤其是白念珠菌具有较好抗菌作用，其作用机制是抑制真菌细胞膜的合成，以及影响其代谢过程[1]。克霉唑是目前指南推荐的首选用药，有多种剂型，包括阴道片、阴道栓、阴道膨胀栓、阴道乳膏。目前，临床应用最为广泛的剂型为阴道片，已被纳入国家基本医疗目录。但临床应用过程中阴道片、栓、乳膏依然存在未解决的问题，例如药物会随着体位改变发生漏液，导致作用时间不够、作用面积不大，漏液引起的内裤尴尬，患者白天出现瘙痒时无法控制等。阴道膨胀栓在阴道内吸水后膨胀卡在阴道壁上不发生漏液，使得药物能充分与阴道、宫颈接触从而有效杀菌，另外由于不漏液是目前唯一可白日应用的药物，能有效缓解患者白日的瘙痒，也避免了女性的尴尬[2]。阴道膨胀栓是由我国科学家完全自主，历经10余年研发的创新剂型，获得50余项专利授权，但由于未纳入医保，无法大范围使用，很多患者无法接受该药物的治疗。目前，已有临床研究[3]表明克霉唑阴道膨胀栓治疗念珠菌阴道病相比克霉唑阴道片，有效率更高、复发率更低、不良反应更少。因此从有效、安全的角度有必要将克霉唑阴道膨胀栓在未来纳入医保目录，但目前尚未发现纳入后其对医保基金支出的影响分析，因此本研究基于此开展，以获得克霉唑阴道膨胀栓纳入医保需要达到的降价幅度，旨在为医保部门制定其医保支付价格提供参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源

克霉唑不同剂型治疗念珠菌性阴道病的临床研究数据来源于中国期刊全文数据库、万方数据知识服务平台、中文期刊全文数据库、学术谷歌、Pubmed及对多个临床研究的荟萃分析报告。不同剂型克霉唑的销售数据来源于米内网；中标数据来源于药智网2021年报告；不同剂型克霉唑的使用方法来源于说明书，江苏、浙江、上海15家三甲医院专家意见，临床指南3个方面综合评价得出的结论或假设。诊疗次数、挂号费、检查费来源于江苏、浙江、上海15家三甲医院综合调研的平均数据。本研究对目标人群的估计分为以下几步：1）调研获得不同剂型克霉唑的销售数据，销售数据需覆盖2017—2020年，并根据过去4年的市场表现预测未来的增长趋势；2）调研获得不同产品的平均中标价、使用方法、临床研究中的有效率、复发率，并计算每例患者平均药物治疗费用，平均中标价=A厂家的平均中标价×市场份额+B厂家平均中标价×市场份额等；平均药物治疗费用=平均中标价×使用数量+无效率×平均中标价×使用数量+复发率×平均中标价×使用数量，中标价的采集数据年份为2019—2021年；3）通过销售数据及平均药物治疗费用，计算治疗人次，并根据2017—2019年的治疗人次增长情况预测未来的治疗增长率；4）预测克霉唑阴道膨胀栓纳入或不纳入医保的销售数量及治疗人群数量，并预测克霉唑乳膏、克霉唑栓未来市场份额的改变；5）计算市场份额改变带来的检查费、挂号费的变化；6）计算总体医保基金的支出并进行纳入或不纳入克霉唑阴道膨胀栓的差异计算。

1.2 研究方法

依据《中国药物经济学评价指南2020版》[4]发布的预算影响分析中的具体要求与推荐，由于缺乏念珠菌性阴道病的流行病学，且南北方差异巨大，基于不同剂型克霉唑销售数据界定目标人群，并结合专家意见确定克霉唑阴道膨胀栓与市场现有药品的替代关系，进行预算影响分析。模型以2021年为基线期，预测并分析未来3年（2022—2024年）克霉唑阴道膨胀栓未进入医保目录与进入医保目录两种情形下的医疗保险基金支出情况，两种情形下医疗保险基金支出的差值即为克霉唑阴道膨胀栓进入医保目录后对医疗保险基金支出的影响。

1.3 拟替代的药品及市场份额

基于临床专家意见，假设克霉唑阴道膨胀栓纳入医保目录后，主要替代医保目录内克霉唑阴道片的市场份额，该药物在国家医保目录甲类。基于米内网销售数据并结合临床专家意见，预测上述各药品在2021—2024年的市场份额变化。

1.4 药品及诊疗费用

根据药品说明书中的用法用量和临床调研，估算各药品的日平均用量及门诊一次的用量。查询第三方数据库（药智网https://www.yaozh.com/）获得各药品在2021年的平均中标价，进而推算得到各药品的日治疗费用和门诊一次的治疗费用，具体如表1所示。根据临床专家诊疗路径，一般无效患者增加1个药物治疗疗程，增加1次挂号费（16元/次）及检查费（40元/次），复发患者增加1个药物治疗疗程，同时增加1次挂号费（16元/次）及检查费（40元/次）。基本诊疗费用包括3次挂号费、3次检查费，无效患者增加1次挂号费与检查费，复发患者增加1次挂号费、检查费。

表1 各药品用量及疗程费用

1.5 报销比例

医保目录中甲类药品费用＞90%比例报销，克霉唑阴道片、克霉唑乳膏、克霉唑栓均为医保甲类药品，因此报销比例假设为90%，国家谈判医保目录根据国家2020年前三季度实际报销比例约68%，由于克霉唑阴道膨胀栓为独家产品，可能进入国家谈判医保目录，因此假设报销比例为70%，诊疗费、挂号费、检查费均为常规基础费用一般报销比例＞90%，根据2020年国家实际报销比例假设为80%，2020年我国城乡医保门诊参保率为70%。

1.6 敏感性分析

采用单因素敏感性分析检验结果的稳健性。分别对克霉唑阴道膨胀栓的药品价格、市场份额、克霉唑阴道片3片/周给药方案比例3项进行敏感性分析。克霉唑阴道膨胀栓价格分别降低10%、15%、20%进行敏感性分析，对2022—2024年销售数量分别上调20%、下调20%进行敏感性分析，同时为了更保守预测医保基金支出，将克霉唑阴道片3片/周给药方案使用比例由70%调整为30%，敏感性分析时将克霉唑阴道片3片/周方案使用比例由30%调整为10%。

2 结果

2.1 药品使用人群

根据销售数据、药品诊疗费用，可计算得到2022—2024年的目标人群。见表2。考虑2020年受疫情影响较大，未能反映真实情况，2016—2019年处方人群平均年增长约10.1%。

表2 不同克霉唑剂型销售情况及治疗人群情况

2.2 不同剂型克霉唑市场份额的预测

以2021年为基线，假设2021—2024年，处方人次保持10%的增幅。预测克霉唑阴道膨胀栓进入医保后于2024年占据18.3%的市场份额。若未进入国家医保目录，根据现有的国家政策，克霉唑阴道膨胀栓可能被剔除销售，仅占0.6%的市场份额。见表3。

表3 不同剂型克霉唑市场份额的预测

2.3 不同剂型克霉唑销售额预测

假设克霉唑乳膏2021—2024年年均增长10%，克霉唑栓可能由于有效性不足、复发率较高，近年来持续下滑，假设每年呈2%下滑。药品销售额=治疗人群×单个人平均疗程费用，得出不同剂型克霉唑销售额，如表4所示。

表4 不同剂型克霉唑销售额预测(万元)

2.4 不同剂型克霉唑的诊疗费用

诊疗费用=治疗人次×平均诊疗费用，不同剂型克霉唑2022—2024年费用如表5所示。

表5 不同剂型克霉唑诊疗支出的预测(万元)

2.5 不同剂型克霉唑的医保基金支出

根据医保基金支出额=药物销售额×报销比例+诊疗费用×报销比例，不同剂型克霉唑医保基金的支出如表6所示。

表6 不同剂型克霉唑医保基金支出的预测(万元)

2.6 医保基金支出差异

克霉唑阴道膨胀栓纳入医保增加了医保基金支出。如需减少医保基金的支出，克霉唑阴道膨胀栓必须至少降价9.1%，才能达到医保基金支出平衡或减少。见表7。

表7 克霉唑阴道膨胀栓是否进入医保对医保基金支出的影响(万元)

2.7 敏感性分析

2.7.1 销售数量 克霉唑阴道膨胀栓在降价9.1%基础上销售数量±20%对医保基金的支出无影响。见表8。

表8 克霉唑阴道膨胀栓销售数量变化对医保基金支出的影响(万元)

2.7.2 价格 克霉唑阴道膨胀栓分别降价15%、20%，医保支出进一步减少，可显著节省医保资金。见表9。

表9 克霉唑阴道膨胀栓价格下降对医保基金支出的影响(万元)

2.7.3 参照药品给药方案 将克霉唑阴道片3片/周方案使用比例由30%调整为10%，克霉唑阴道膨胀栓需至少降价16.5%才能减少医保资金的支出。见表10。

表10 参照药品给药方案对医保基金支出的影响(万元)

3 讨论

阴道膨胀栓从临床需求上来看，主要解决了以往阴道片、栓、乳膏因体位改变导致的漏液问题，漏液可导致有效性差、复发率高、女性白日不能用药而尴尬的问题，因此对医生、患者均有较强的临床需求。另外多中心临床研究、Meta分析均提示克霉唑阴道膨胀栓相比克霉唑阴道片，临床有效率更高、复发率更低、不良反应更少[2]，因此符合医保纳入的基本要求，即有效、安全。克霉唑阴道膨胀栓是由我国科学家自主经历12年研发历程开发的创新剂型，获得50余项国内外专利授权，于2020年被《中华人民共和国药典》[8]首次纳入，并制定了膨胀栓的质量标准，因此其也符合医保纳入要求的创新性。但限于上市后该产品只在部分省份纳入医保，患者的可及性不足。因此该产品进入医保有较好的社会效应与临床意义，但其纳入医保是否对医保基金的支出产生重要影响，需要降价多少才能减少医保基金的支出等问题尚不清楚。

本研究结果显示，目前我国采用克霉唑制剂治疗的人群超过900万人次（含药店），2022—2024年依然呈10%左右的增长。说明念珠菌阴道病是一种多发病、常见病，是困扰人民群众生活的疾病。临床应用最为广泛的是克霉唑阴道片，其目前市场份额最大的是拜耳医药保健有限公司生产的克霉唑阴道片，占比57.6%以上。克霉唑阴道膨胀栓若进入医保，主要是替代克霉唑阴道片。另外本研究提示，若将克霉唑阴道膨胀栓纳入医保，未来3年市场份额可能从现有的2.6%逐步提升到18.3%，将显著增加医保基金的支出；若想保持医保基金的平衡甚至减少，需要将克霉唑阴道膨胀栓至少降价9.1%。敏感性分析认为，将克霉唑阴道膨胀栓市场销量±20%，或价格下降15%、20%对结论无明显影响，但如果将克霉唑阴道片3片/周的治疗方案从30%调整到10%，则需要将克霉唑阴道膨胀栓至少降价16.5%。提示将克霉唑阴道膨胀栓纳入医保，同时降价16.5%可以节省医保资金的支出，主要原因一是可能为克霉唑阴道膨胀栓有效率更高、复发率更低从而节省了挂号、检查费用，减少药物疗程费用，且有较好的创新性，能很好弥补现有制剂的缺陷，在此如将克霉唑阴道膨胀栓纳入医保目录有一定的临床意义和社会意义；二是可能与克霉唑阴道膨胀栓作为国家谈判药品报销比例一般为70%，而克霉唑阴道片作为医保甲类药品一般报销比例超过90%有关。

本研究存在一定的局限性，主要表现在：1）由于缺乏流行病学数据，只能依靠克霉唑的销售数据估测治疗人群，且预测平均每年增长10%，也不一定精准。2）克霉唑阴道片说明书为1、4 d用药，但实际在临床应用、指南推荐、临床文献中，大部分应用的是1、4、7 d，3片/周的给药方案，但不同专家的使用比例不一致，这和单纯念珠菌阴道病与中、重度念珠菌阴道病的比例有关，从门诊调研数据来看，复发或中、重度念珠菌阴道病占比高达70%以上，因此往往使用3片/周的方案高达70%以上，本研究为了更保守预测医保基金支出，将3片/周方案的使用比例下降至30%。3）平均中标价的估测，由于克霉唑阴道片是多厂家生产，限于数据的可获得性，本研究并未严格按照每个厂家的销售比例进行加权，而是取了排名前4的厂家进行加权（市场份额＞95%以上）。4）临床有效率的估测，由于缺乏头对头的研究数据，本研究仅能获得克霉唑阴道膨胀栓与克霉唑阴道片的有效率、复发率数据，无法获得克霉唑阴道膨胀栓与克霉唑乳膏、克霉唑栓的头对头数据，只能从以往的临床试验中进行Meta分析获得克霉唑乳膏、克霉唑栓的有效率及复发率[5-6]。

综上所述，如将克霉唑阴道膨胀栓至少降价9.1%，纳入医保后，可减少医保基金的支出。敏感性分析提示，将克霉唑阴道膨胀栓至少降价16.5%，结论会更为稳定。