丹红注射液联合无创正压通气治疗早期急性呼吸窘迫综合征轻度患者临床研究※

张芷毓 刘 源 杨 浩 王大力 赵一鸣 董 旭△

(1.河北中医学院2019级硕士研究生，河北 石家庄 050091；2.河北中医学院第一附属医院重症医学科，河北 石家庄 050011)

急性呼吸窘迫综合征 (acute respiratory distress syndrome，ARDS)是由严重创伤、感染、中毒等各种非心源性致病因素导致的急性、缺氧性、进行性呼吸功能障碍或衰竭[1]。据统计，全世界危重症患者ARDS的发病率约为10%，死亡率高达30%～40%[2]。ARDS属中医学“喘证”范畴，近年来大量研究证实中药治疗ARDS有很好的疗效，可有效预防病情进展，降低死亡率[3-4]。2019年11月至2021年4月，我们在常规西医治疗基础上予丹红注射液联合无创正压通气治疗早期ARDS轻度患者34例，并与单纯常规西医治疗34例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部68例均为河北中医学院第一附属医院重症医学科早期ARDS轻度住院患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组34例，男18例，女16例；年龄35～65岁，平均(40.25±12.67)岁；病程6～13 d，平均(8.33±1.56)d；原发病：社区获得性肺炎14例，感染性休克9例，胸外创伤11例。对照组34例，男17例，女17例；年龄36～65岁，平均(41.61±11.58)岁；病程6～12 d，平均(9.03±1.16)d；原发病：社区获得性肺炎15例，感染性休克7例，胸外创伤12例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准

1.2.1.1 西医诊断 参照欧洲危重病医学会(ESICM)与美国胸科学会(ATS)联合制订的ARDS柏林定义[5]：①从已知临床损害或新发或加重的呼吸系统症状至确诊时间≤7 d；②胸片示双侧浸润影，不可以用结节、肺叶塌陷或积液来完全解释；③呼吸衰竭禁用液体过负荷或心力衰竭来完全解释，若生命体征稳定，需客观检查排除静水压增高型肺水肿；④氧合状态：轻度为氧合指数(OI)=201～300 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，且呼气末正压(PEEP)或持续气道正压(CPAP)≤5 cmH2O，中度为OI=101～200 mmHg，且PEEP>5 cmH2O，重度为OI≤100 mmHg，且PEEP≥10 cmH2O。

1.2.1.2 中医诊断 参照《中医病证诊断疗效标准》中的喘病的诊断标准[6]和《现代中医呼吸病学》[7]中瘀血阻肺证的辨证标准。证见喘息气促，胸闷，咳嗽咯痰，口唇紫绀，发热，舌紫黯，脉细涩。

1.2.2 纳入标准 符合上述中、西医诊断标准；年龄≥18岁，病情为轻度，符合无创机械通气指征；患者或家属自愿参加本研究，签署知情同意书，并通过河北中医学院第一附属医院医学伦理委员会的审查。

1.2.3 排除标准 病情严重，意识不清，无法配合完成治疗者；患有恶性肿瘤者；患有严重心、肝、肾等脏器功能障碍者；患有免疫性疾病者；妊娠期或哺乳期妇女。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 按照中华医学会重症医学分会制订《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断与治疗指南(2006)》中相关要求予以西医常规治疗[8]，包含积极治疗原发疾病、应用抗生素抗感染、液体管理、糖皮质激素、一氧化氮(NO)吸入、肺泡表面活性物、细胞因子单克隆抗体或拮抗剂、营养支持、镇静等综合治疗，必要时予以气管插管有创机械通气治疗。

1.3.2 治疗组 在对照组基础上加用丹红注射液联合无创正压通气治疗。丹红注射液(菏泽步长有限公司，国药准字Z20026866)40 mL加入5%葡萄糖注射液250 mL中静脉滴注，每日1次。应用美国飞利浦伟康公司生产的BiPAPS/T双水平全自动无创呼吸机进行正压通气治疗，呼吸机参数：吸气压力(IPAP)8～12 cmH2O，呼气压力(EPAP)4～7 cmH2O，呼吸频率12～20次/min，吸入氧浓度百分比(FiO2)25%～35%。

1.3.3 疗程 2组均治疗14 d后统计疗效。

1.4 观察指标

1.4.1 中医症状评分 比较2组治疗前后中医症状评分变化情况，参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]中相关内容拟定量化评分标准，包括喘息气促、胸闷、咳嗽咯痰、口唇紫绀及发热，按照无、轻、中、重的原则分别评为0、1、2、3分。

1.4.2 病情评估 比较2组治疗前后病情变化情况，采用急性生理学与慢性健康状况评分表Ⅱ(APACHE Ⅱ)[10]进行评价，最高为71分，得分越高表明患者病情越严重。

1.4.3 血气指标 比较2组治疗前后血气指标变化情况，包括氧分压[p(O2)]、二氧化碳分压[p(CO2)]、血氧饱和度(SaO2)及OI，用美国沃芬GEM3500动脉血气分析仪检测。

1.4.4 炎症因子 比较2组治疗前后炎症因子白细胞介素6(IL-6)、降钙素原(PCT)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)及IL-10水平变化情况，均采用酶联免疫吸附法检测。

1.4.5 预后情况 比较2组治疗期间有创机械通气时间、ICU住院时间及呼吸机相关性肺炎(VAP)发生情况。

1.5 疗效标准 显效：临床症状全部消失，成功撤机，中医症状明显缓解；有效：临床症状有所减轻，仍需机械通气，中医症状有所缓解；无效：患者症状未见改善，中医症状未见缓解，甚至死亡[11]。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组疗效比较 治疗组治疗后总有效率82.3%(28/34)，对照组总有效率58.8%(20/34)，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组疗效比较 例

2.2 2组治疗前后APACHEⅡ评分变化比较 与本组治疗前比较，2组治疗后APACHEⅡ评分均降低(P<0.05)，且治疗组治疗后APACHEⅡ评分低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后APACHEⅡ评分变化比较 分，

2.3 2组治疗前后中医症状评分变化比较 与本组治疗前比较，2组治疗后中医症状喘息气促、胸闷、咳嗽咯痰、口唇紫绀、汗出烦躁评分及总分均降低(P<0.05)，且治疗组治疗后中医症状喘息气促、胸闷、咳嗽咯痰、口唇紫绀、汗出烦躁评分及总分均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后中医症状评分变化比较 分，

2.4 2组治疗前后炎症因子水平变化比较 与本组治疗前比较，2组治疗后IL-6、TNF-α及PCT水平均降低(P<0.05)，IL-10水平均升高(P<0.05)，且治疗组治疗后IL-6、TNF-α及PCT水平均低于对照组(P<0.05)，IL-10水平高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后炎症因子水平变化比较

2.5 2组治疗前后血气指标变化比较 与本组治疗前比较，2组治疗后p(O2)、SaO2及OI水平均升高(P<0.05)，p(CO2)水平均降低(P<0.05)，且治疗组治疗后p(O2)、SaO2及OI水平均高于对照组(P<0.05)，p(CO2)水平低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组治疗前后血气指标变化比较

2.6 2组治疗期间有创机械通气时间、ICU住院时间及VAP发生情况比较 治疗组治疗期间机械通气时间及ICU住院时间均短于对照组(P<0.05)，VAP发生率低于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 2组治疗期间有创机械通气时间、ICU住院时间及VAP发生情况比较

3 讨论

ARDS是由肺内原因和(或)肺外原因引起的，不同病因所致ARDS的发病机制也各有不同，但本质上均为炎性反应，是不同炎症介质和炎症细胞相互作用的结果，由抗炎因子与促炎因子之间的关系失衡所致，与此同时人体的免疫调节也失去平衡，最终出现炎性反应失控，继而引发肺组织损伤[12]。炎症因子可进一步损伤肺毛细血管内皮细胞，激活凝血系统，导致微血栓形成，血氧含量下降，肺动脉压力增高，其主要病理生理改变是由肺内容积减少、肺顺应性下降导致微循环障碍[13]。临床中根据ARDS患者的缺氧程度可分为轻度、中度及重度，一般将降低肺内分流、开放塌陷肺泡等作为ARDS的基本治疗原则，因此对于早期ARDS轻度患者尽早开展无创机械通气治疗是非常必要的，可在短时间内有效缓解临床症状，阻止病情进一步恶化，相对于有创机械通气来说，不需要建立有创的人工气道，具有患者耐受度高、并发症少的特点，而得到患者的广泛认可[14]。然而常规西药治疗ARDS如服用抗生素或激素等多会引起肝、肾功能障碍等不良反应，因此探究安全可靠的中医药治疗已经成为临床研究热点。

ARDS在中医学并无与之对应的病名，但根据其特征性的临床表现，如喘憋气促、呼吸困难伴大汗淋漓、烦躁、紫绀等，可将其归属于“喘病”“暴喘”等范畴[15-16]。中医学认为，ARDS发病多因外感温热邪毒，或疔疮痈疽之毒内攻，邪毒犯肺，又早期失治，未能及时控制毒势，正不胜邪，发生走黄与内陷，邪入营血，热毒炽盛，气血受损，瘀血败血内生，瘀血阻肺，遏制肺气，肺失宣肃而发病。瘀血、气滞互结，日久可引起心、脾、肾等多个脏腑功能障碍，肺虚不能助心行血，而见口唇青紫、胸闷紫绀等症，伤阴耗气，阴损及阳，最终可成为喘脱危症[17-18]。故临床治疗多以活血化瘀为主，相关研究也表明活血化瘀之品可疏散血脉瘀滞，改善通气血流比，改善肺循环障碍，增强肺通气功能[19-20]。丹红注射液是由丹参和红花提取物组成的中药制剂，两者常配伍使用，均具有活血化瘀、舒筋通络的功效。相关研究表明，丹红注射液既可抑制血小板聚集，减少血栓形成，增加肺部微血管循环,又可以减少炎症因子释放，提高细胞抗氧化能力[21-22]。丹参中有效成分丹参酚酸B能明显降低急性肺损伤大鼠IL-6、TNF-α等急性炎症介质水平，提高抗氧化酶的活性，减少肺组织的炎性反应，减轻肺部氧化应激损伤，进而改善急性肺损伤[23]。红花的主要成分黄色素与黄花苷可以阻止血小板聚集，加快血液循环，纠正凝血功能障碍，还可以减少急性肺损伤小鼠肺组织Toll样受体4(TLR4)mRNA和蛋白表达，降低体内TNF-α、IL-6等炎症因子水平，抑制肺炎性反应，改善肺损伤[24-25]。

TNF-α、IL-6是炎性反应过程中关键的始动因子，且能迅速扩大炎性反应，易引起肺泡血管内皮细胞受损[26]，而IL-10是一种抑炎因子，可以抑制多种促炎因子的释放，炎症因子平衡失调是促进ARDS形成的主要因素之一[27]。PCT可以反映全身炎性反应的活跃程度，是ARDS诊疗中常用的观察指标[28]。血气分析是评估人体是否缺氧及缺氧程度或发生酸碱平衡失调的重要指标，其中p(O2)和p(CO2)反映物理溶解在动脉血液中O2和CO2分子所产生的压力，通常用来判断有无缺氧和缺氧的程度，OI与肺内分流量(Qsp/Qt)有一定相关性，所以临床常用来评估肺呼吸功能，SaO2表示血液中血氧的浓度，监测SaO2能有效估计肺内血红蛋白的携氧能力[29-30]。本研究结果显示，治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)，治疗组治疗后中医症状喘息气促、胸闷、咳嗽咯痰、口唇紫绀、汗出烦躁评分及总分均低于对照组(P<0.05)，APACHEⅡ评分低于对照组(P<0.05)，血气指标p(O2)、p(CO2)、SaO2、OI水平及炎症因子IL-6、TNF-α、PCT、IL-10水平改善均优于对照组(P<0.05)，有创机械通气时间及ICU住院时间均短于对照组(P<0.05)，VAP发生率低于对照组(P<0.05)。提示丹红注射液联合无创正压通气治疗早期ARDS轻度患者疗效确切，可有效改善患者中医症状，控制病情进展，改善肺部缺血、缺氧状态，抑制炎性反应，从而可以有效减少有创机械通气时间，缩短ICU住院时间，减少VAP发生率，值得临床借鉴参考。