肩部松解推拿术联合雷火灸治疗肩关节周围炎风寒湿痹证疗效及对肩关节活动度、血清炎症相关因子的影响※

常 红 赵 燕 王绛辉 常 英 吴 靖 王 聪 杨 昱

(1.河北省中医药科学院附属医院针灸科，河北 石家庄 050031；2.河北省中医药科学院附属医院外科，河北 石家庄 050031；3.河北医科大学第三医院针灸科，河北 石家庄 050011)

肩关节周围炎(以下简称肩周炎)是一种以肩关节疼痛、活动受限等为表现的无菌性慢性疾病，患者多为中老年人，炎症部位主要是肩关节囊、周围肌肉、滑囊和肌腱等，对患者的日常生活造成严重影响[1]。目前，临床治疗肩周炎的方法较多，常见的有非甾体类镇痛药、松解手术、功能锻炼和物理疗法，但单独依靠某种疗法对症治疗效果不甚理想[2]。近年来，随着中医治疗理念的深入及中医综合治疗技术的发展，中医综合疗法治疗肩周炎的研究越来越多。中医学认为，肩周炎属于“痹证”范畴，临床辨证多为风寒湿痹证，正如《素问》所述“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，故治疗以祛风活血、温化寒湿、通络止痛为主[3]。据此，本研究采用肩部松解推拿术联合雷火灸治疗肩周炎风寒湿痹证50例，并与电针治疗50例对照，观察临床疗效及对肩关节活动度和血清炎症相关因子的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2018年12月河北省中医药科学院附属医院针灸科(32例)及河北医科大学第三医院针灸科(68例)收治的100例肩周炎风寒湿痹证患者为研究对象，按照随机数字表法分为2组。治疗组50例，男21例，女29例；年龄36～69岁，平均(53.18±4.77)岁；病程6～28.8个月，平均(10.44±3.39)个月；部位：左侧24例，右侧25例，双侧1例。对照组50例，男23例，女27例；年龄39～68岁，平均(52.64±5.04)岁；病程8.4～30个月，平均(11.26±3.97)个月；部位：左侧21例，右侧27例，双侧2例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断：参照《肩关节周围炎》[4]中关于肩周炎的诊断标准。中医诊断：参照《中医诊疗常规》[5]，辨证为风寒湿痹证，证见肩部痠痛、重着、麻木、屈伸不利，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，苔白腻，脉沉细。符合3项即可诊断。

1.2.2 纳入标准 符合肩周炎西医诊断标准及中医风寒湿痹证辨证标准；18岁≤年龄≤70岁，依从性良好，病历资料完整；近1个月内未行其他疗法；自愿参加本研究，并签署同意书；经医院医学伦理委员会批准。

1.2.3 排除标准 合并有韧带断裂、颈椎病、肩峰撞击综合征、肩部骨折等疾病者；合并癫痫、痴呆、精神障碍等疾病或病史者；妊娠期及哺乳期妇女；过敏体质者；合并严重心、肝、脑、肾、肺等器质性损害及内分泌代谢疾病、造血系统疾病、免疫系统疾病者。

1.2.4 剔除脱落标准 依从性差，自动退出者；治疗过程中出现严重不良反应，中断试验者；临床资料缺失，影响疗效评估者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予电针疗法。取穴：主穴取患侧肩井、天宗、秉风、肩髃、肩髎、肩前；配穴取患侧大椎、曲池、手三里、外关、合谷、承山、阳陵泉。操作：患者取坐位或患肩在上的侧卧位。施术穴位皮肤常规消毒，使用华佗牌0.35 mm×40 mm不锈钢毫针(苏州华佗医疗器械有限公司)直刺得气后，使用佳健CMNS6-Ⅰ型电子针灸治疗仪(无锡佳健医疗器械股份有限公司)，将2组输出线分别连接肩井—秉风、肩前—曲池，采用疏密波形，刺激强度以患者耐受为宜，留针15～20 min，每日1次。

1.3.2 治疗组 予肩部松解推拿术联合雷火灸治疗。肩部松解推拿术治疗：患者取坐位，首先施术者采用揉、按、拿的手法放松患侧肩周围肌肉，范围从肩胛骨周围至肘部，每个部位3 min。放松完毕后施术者左手固定患肩，右手握住患侧腕部，做患肩关节内收、内旋松解动作3次；松解动作完成后，固定患肩，右手握患侧腕部做向上拨伸动作3次；然后左手扶患肩，右手托住患侧肘部，做肩关节顺时针及逆时针摇动动作各3次。以上肩部松解推拿术的动作均以患者出现微痛且能耐受为度。最后用揉、搓、抖法放松患肩3 min，结束手法。雷火灸治疗：取患侧肩井、天宗、肩髃、肩髎、肩前、承山、阳陵泉。患者取坐位，施术者点燃赵氏雷火灸艾条(重庆市渝中区赵氏雷火灸传统医药研究所生产)，距离皮肤约2 cm处施以雀啄灸法，灸7次为1壮，每个穴位灸9壮，时间控制在10 min左右，以患者施灸部位皮肤红晕且可耐受为度。隔1～2日进行下一次治疗。注意肩部松解推拿术与雷火灸每次不能同时使用，必须隔日交替使用。

1.3.3 疗程 2组均2周为1个疗程，治疗1个疗程后观察疗效。

1.4 观察指标 ①主要中医症状评分：根据《中医诊疗常规》[5]，分别于治疗前后对2组患者肩关节疼痛、屈伸不利、肢冷重着恶风3项主要症状进行评分，每项分值为0～3分，得分越高，症状越严重。②肩关节活动度：测定2组患者治疗前后肩关节前屈、后伸、内收、外展和外旋活动度，测量仪器为数显角度尺[鑫量仪器科技(上海)有限公司]。③疼痛：治疗前后分别采用日本骨科协会(JOA)肩关节疾患治疗成绩判定标准中疼痛(以下简称JOA疼痛)的评分方法(评分范围为0～30分，分值越高，肩关节疼痛越轻)[6]及疼痛视觉模拟评分(VAS)(评分范围 0～10 分，评分越高，疼痛越重)[7]评定2组患者肩关节疼痛情况。④实验室指标：治疗前后采集2组患者清晨空腹外周静脉血5 mL，检测肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)和一氧化氮(NO)水平。

1.5 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[8]拟定。显效：肩关节可完成前屈、后伸，内收、外展和外旋动作，JOA疼痛评分恢复至正常或提高>90%，治疗后3个月内未复发；有效：肩关节可完成前屈、后伸，内收、外展和外旋中4个以上动作，JOA疼痛评分提高60%～90%；无效：肩部不适症状无明显改善，甚至恶化，JOA疼痛评分提高不足60%。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 治疗组总有效率90.00%(45/50)，对照组总有效率76.00%(38/50),2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组临床疗效优于对照组。见表1。

表1 2组临床疗效比较 例 (%)

2.2 2组治疗前后主要中医症状评分比较 治疗后，2组主要中医症状评分均较本组治疗前降低，且治疗组均低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后主要中医症状评分比较 分，

2.3 2组治疗前后肩关节活动度比较 治疗后，2组肩关节活动度均较本组治疗前增加，且治疗组均大于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后肩关节活动度比较

2.4 2组治疗前后JOA疼痛评分、疼痛VAS比较 治疗后，2组JOA疼痛评分均较本组治疗前升高，疼痛VAS均降低，且治疗组JOA疼痛评分高于对照组，疼痛VAS低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后JOA评分、疼痛VAS比较 分，

2.5 2组治疗前后血清炎症相关因子水平比较 治疗后，2组血清炎症相关因子TNF-α、IL-6、CRP、NO水平均较本组治疗前降低，且治疗组均低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组治疗前后血清炎症相关因子水平比较

3 讨论

肩周炎是肩关节及其周围肌腱、韧带、腱鞘、滑囊等软组织的一种退行性炎症性病变，临床表现为肩部疼痛和功能障碍，尤其是肩关节活动度明显下降，患者无法进行前屈、后伸、内收、外展、外旋及环转等运动[9]。研究发现，肩周炎的病理表现是肩周组织炎症细胞浸润，关节囊和滑囊纤维组织增生、粘连，引起肩胛骨背面肌肉附着处出现无菌性炎症，在实验室检查中可发现炎症相关因子水平异常升高，尤其是参与了肌腱炎和滑囊炎进展的TNF-α、IL-6、CRP和NO等因子[10-12]。西医治疗肩周炎常采取物理因子治疗、主动功能锻炼、口服非甾体类镇痛药物和局部注射甾体类激素。

肩周炎属中医学“漏肩风”“五十肩”范畴，多因日久劳损，肝精不足，或外感风寒湿邪，导致肩部经络不通，筋脉失养所致，该病临床中主要辨证为风寒湿痹证、瘀血阻滞证和气血亏虚证[13]，其中风寒湿痹证较为常见。《严氏济生方》载“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也”。肩周炎风寒湿痹证多因天寒地冻，肩部失于保暖，或久居湿地，或夜寐露肩，以致风寒湿侵袭，客于肩部血脉筋肉。而风性善行数变，寒性凝滞，湿邪重浊，风寒湿邪浸淫肩部，长期滞留不去则筋肉骨骼粘连，关节重滞，屈伸疼痛和筋脉拘急挛缩。因此，减轻肩关节疼痛、麻木症状，改善肩关节功能是临床治疗肩周炎的主要目的[14]。治宜祛风除湿，温经通络，蠲痹止痛。目前，中医治疗肩周炎均以综合治疗为主，通过联合治疗，优势互补，以克服单一疗法的局限性。研究表明，电针治疗肩周炎疗效确切，可通过释放内源性阿片肽和5-羟色胺，抑制NO释放而发挥镇痛作用[15-17]。本研究采用肩部松解推拿术联合雷火灸治疗肩周炎。其中肩部松解推拿术是在中医学基础理论指导下采用揉、按、拿等手法，揉可舒筋活络，畅通气血；按可通气缓痛，行气活血；拿可舒筋缓急，疏通壅塞。多种手法相结合，可行气活血，理筋整复，滑利关节，宣通经络，蠲痹止痛[18]。临床研究发现，肩部松解推拿术能够消除肿胀，解除血管肌肉痉挛，改善血液循环，增强局部血液供应，缓解肩部神经所受到的压迫，减轻疼痛，并能促进关节液流动，加速局部炎症物质的吸收，松解肩部软组织粘连和深层肌肉挛缩，改善肩关节功能活动[19-20]。

雷火灸是在传统灸疗的基础上，结合现代研究新成果改良发展而来，它的特点一方面是雷火灸由多种药物按比例组成，包括艾叶、桂枝、沉香、乳香和没药等，相比传统的纯艾条，药力具有更强的渗透力[21]；另一方面是雷火灸长10 cm、直径3 cm，较传统艾条更为粗壮，艾灸面积更广，具有药力更强、火力更猛等优势[22]。本研究雷火灸选取的肩井穴为足少阳胆经穴，亦为手足少阳经和阳维脉的交会穴，具有舒经活络、理气止痛、活络消肿的功效。天宗穴属于手太阳小肠经，针灸可祛寒除湿，温经通络，活血止痛。肩髎属于手少阳三焦经，处于肩端高处，为风邪易袭之地，刺之可疏风散邪，通络止痛，舒筋利节。肩髃属于手阳明大肠经穴，并与阳跷脉相交会，手三阳经之经脉气血汇聚于此，故疏经活络、通利关节作用甚强，是肩周炎的特效穴。肩前为经外奇穴，位于腋前皱襞顶端与肩髃连线中点，此部位为肩周炎疼痛高发部位，压痛明显，针灸此穴可直达病所，有效缓解患肢凉、痛、麻、瘫诸症。承山为足太阳膀胱经穴，足太阳经气主表，顾护营卫，风寒湿邪侵袭，首犯肌表，承山具有祛湿除痹止痛的功效。阳陵泉为足少阳胆经的合穴，又为八会穴之筋会，可舒筋止痛，通经利节。诸穴合用，运用远端取穴法与局部取穴法相结合的原则，利用雷火灸激发经络传感，疏通经脉气血，升发阳气，起到筋脉同治的效果，正中肩周炎风寒湿痹证的病机，能有效缓解患者肩部拘急痉挛、疼痛不适症状。现代研究发现，雷火灸一方面可通过其火力作用改善局部微循环，刺激淋巴循环，提高新陈代谢，调节肩周炎病灶处血管功能，加速炎症产物代谢，改善缺血缺氧状态，缓解局部麻木症状[23]。另一方面其热力作用通过干扰离子、分子的运动，降低感觉神经兴奋性，减少痛觉冲动传导，提高痛阈，并作为新的刺激信息干扰中枢传导通路，缓解末梢神经牵张性的刺激作用，以减少疼痛信息的传递，起到镇痛的作用[24]。

本研究结果显示，治疗后，2组主要中医症状、肩关节活动度及疼痛均较本组治疗前明显改善(P<0.05)，且治疗组改善情况均优于对照组(P<0.05)，总有效率明显高于对照组(P<0.05)。提示肩部松解推拿术联合雷火灸治疗可有效缓解肩周炎风寒湿痹证患者的临床症状，改善肩关节活动度，降低炎症相关因子水平，抑制炎性反应，减轻肩部疼痛不适，提高临床疗效。