推拿捏脊联合加味异功散治疗小儿厌食症脾胃气虚证疗效观察及对食欲调节因子的影响※

荆素华 徐永红 郑 薏 李秋香

(1.厦门医学院临床医学系中医教研室，福建 厦门 361000；2.福建中医药大学附属人民医院儿科，福建 福州 350000)

小儿厌食症是一种常见的儿科消化系统疾病，临床主要表现为食欲减退，食量减少，甚至拒食，长期厌食会影响患儿生长发育[1]。西医多采用补充维生素、锌制剂、肠道微生态制剂及促胃肠动力药等治疗，整体效果并不理想。小儿厌食症属中医学“恶食”“纳呆”“疳证”等范畴，脾胃气虚证为其常见的证型，健脾益气、醒脾助运为治疗的基本原则[2]。异功散源自宋·钱乙《小儿药证直诀》，可益气补中，理气健脾。推拿捏脊通过刺激特定穴位，能健脾和胃，振奋阳气以助脾运，也能减轻患儿服药痛苦，提高治疗的耐受性[3]。小儿厌食症的发病机制尚不十分清楚，但食欲促进因子与食欲抑制因子调节失衡是其重要的发病机制[4-5]。本研究采用推拿捏脊联合加味异功散治疗厌食症脾胃气虚证患儿45例，并与加味异功散治疗45例对照，观察临床疗效及对患儿血清食欲调节因子的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年3月至2021年5月福建中医药大学附属人民医院儿科厌食症脾胃气虚证患儿90例(住院26例，门诊64例)，采用随机数字表法分为观察组、对照组，各45例，其中观察组脱落1例，对照组脱落4例，最终纳入患儿85例。观察组44例，男23例，女21例；年龄3～12岁，平均(7.82±2.13)岁；病程2～10周，平均(6.54±1.35)周；身高80～140 cm，平均(118.35±15.24)cm；体质量指数(BMI)15～21，平均17.12±1.24。对照组41例，男24例，女17例；年龄4～14岁，平均(9.12±2.25)岁；病程2～8周，平均(6.23±1.12)周；身高85～145 cm，平均(120.42±14.36)cm；BMI 16～24，平均17.43±1.31。2组患儿性别、年龄、病程、身高、BMI比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断依据《诸福棠实用儿科学》[6]中小儿厌食症的诊断标准。中医辨证依据《中医病证诊断疗效标准》[7]和《中医儿科常见病诊疗指南》[8]脾胃气虚证的诊断标准，包括主症食欲不振，食量减退；次症面色少华，神疲倦怠，脘腹胀满，大便稀溏，形体偏瘦；舌脉舌质淡，苔薄白，脉细软，指纹色淡。符合2项主症，或1项主症+2项次症，结合舌脉即可确诊。

1.2.2 纳入标准 符合小儿厌食症西医诊断及脾胃气虚证中医辨证标准；年龄3～14岁，病程>1周；近2周内未服用过影响食欲的药物；告知研究事项，家长或监护人均签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 因疾病或消化道器质性病变所致厌食症患儿；因服用肠胃刺激性药物所致厌食症患儿；对本研究药物过敏患儿。

1.2.4 剔除脱落标准 因任何原因自行退出患儿；治疗过程中出现严重不良事件，中断试验患儿；治疗过程中未遵医服药或私自服用其他药物患儿；病历资料缺失，影响疗效评估患儿。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予加味异功散治疗。药物组成：党参、白术、茯苓、炒麦芽、焦山楂各10 g，陈皮、鸡内金各5 g，甘草3 g。加减：苔腻便稀者去白术，加薏苡仁10 g、苍术5 g；饮食不化者加六神曲5 g；大便溏薄者加肉豆蔻、益智各5 g；汗多者加黄芪、生牡蛎各10 g。1剂，水煎取汁60～70 mL。用法与用量：3～6岁患儿15 mL，每日3次口服，1剂/1.5 d；>6岁患儿20 mL，每日3次口服，1剂/d。连服4周。

1.3.2 观察组 在对照组治疗基础上加推拿捏脊治疗。①补脾经：用拇指指腹沿患儿拇指桡侧至指根推拿3 min。②运内八卦：用中指指腹自乾卦起向坎卦运至兑卦，运揉5 min。③腹部：用掌面或四指顺时针、逆时针交替摩腹3 min；用示指、中指按揉中脘2 min；用振腹手法按压腹部2 min。④足三里：点揉双侧足三里3 min。⑤背部：点揉脾俞、胃俞各3 min。⑥捏脊：轻轻按摩背部至皮肤肌肉放松后，沿长强穴至大椎穴两侧，采用“捏3提1”的方法自上而下提捏皮肤，重复3～5次。整个推拿捏脊时间约20 min，每周5次，连续4周。

1.4 观察指标及方法 ①中医证候积分。参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]，食欲不振、食量减退2项主症采用0、2、4、6评分，面色少华、神疲倦怠、脘腹胀满、大便稀溏、形体偏瘦5项次症采用0、1、2、3评分。总分0～27分，分值越高，临床症状越严重。比较2组治疗前后中医证候积分变化。②血清食欲调节因子。治疗前后，采集2组患儿空腹静脉血4 mL，3000 r/min离心10 min取血清，采用日立7600全自动生化分析仪检测血清神经肽Y(NPY)、促人生长激素腺释放肽(GHR)、瘦素(Lep)、胆囊收缩素(CCK)含量，检测方法为放射免疫分析法，试剂盒均购自北京波斯卡科技有限公司。③不良反应：统计2组治疗期间恶心、呕吐、腹泻、过敏症状等不良反应发生情况。

1.5 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]。治愈：临床症状和体征消失或基本消失，疗效指数≥95%；显效：临床症状和体征明显改善，95%>疗效指数≥70%；有效：临床症状和体征均有好转，70%>疗效指数≥30%；无效：临床症状和体征均明显改善甚至加重，疗效指数<30%。疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 观察组总有效率[97.73%(43/44)]高于对照组[85.37%(35/41)]，比较差异有统计学意义(χ2=4.291,P=0.038<0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较 例(%)

2.2 2组治疗前后中医证候评分比较 治疗后，2组食欲不振等各项中医证候评分及总分均低于本组治疗前，且观察组食欲不振、食量减退、神疲倦怠、脘腹胀满、形体偏瘦评分及总分均低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后中医证候评分比较 分，

2.3 2组治疗前后血清食欲调节因子水平比较 治疗后，2组血清NPY、GHR水平均高于本组治疗前，Lep、CCK水平均低于本组治疗前，且观察组血清NPY、GHR水平均高于对照组，Lep、CCK水平均低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后血清食欲调节因子水平比较

2.4 2组不良反应比较 2组治疗期间均未发生恶心、呕吐、腹泻、过敏症状等不良反应。

3 讨论

随着生活水平的提高、饮食结构的改变，小儿厌食症的发病率呈逐年上升趋势。我国学龄期厌食症发病率为12%～34%，若不及时治疗，会引起患儿营养不良，影响患儿的正常生长发育[10]。西医治疗以补充微量元素、维生素、促胃肠动力药物为主，见效较慢且易复发[11]。

小儿厌食症属中医学“纳呆”“伤食”“恶食”“不嗜食”范畴，病位在脾胃。《素问·风论》中载“脾风之状，身体怠惰，四肢不欲动，色薄微黄，不嗜食”。巢元方《诸病源候论》曰：“脾胃二气俱虚弱，故不能饮食。”姚昌绶《育婴家秘》曰：“胃主纳谷，脾主消谷，饥则伤胃，饱则伤脾。”“脾胃虚弱，百病生矣。况小儿脾常不足,非大人可比。幼小无知，口腹是贪，父母娇爱，纵其所欲，是以脾胃之病，视大人犹多也。”胃主受纳，脾主运化，脾气充足调和，则能晓五谷而正常饮食。小儿为稚阴稚阳之体，脾常不足，加之喂养不当，或纵其尽食肥甘厚味，导致脾胃受损，脾失健运，胃失受纳，纳运失司，中焦气滞，故临床可见不思饮食。治当以健脾益胃、醒脾助运为主[12]。加味异功散方中党参性平味甘，可补中益气，生津养血，健脾养胃，为君药。白术理气健脾，燥湿利水；陈皮健脾顺胃，行气化滞，醒脾助运，燥湿化痰；茯苓利水渗湿，健脾安神，三者共为臣药，可助君药健脾益胃之功，也有醒脾运脾之效。焦山楂消食健胃，行气散瘀；炒麦芽行气消食，健胃开脾；鸡内金消食化积，健运脾胃，三者共为佐药，既可消食化积，也助臣药行气醒脾。甘草甘温调中，当为使药。君臣佐使配伍，共奏和胃健脾、益气助运、消食化积之功，全方以健脾助运为主，兼顾消食化积，符合“脾健贵在运”的原则[13]。詹李彬[14]研究报道证实，异功散加减配合西医治疗能够改善厌食症患儿食欲不振、食量减少、神疲倦怠、面色少华、腹胀等中医症状，效果优于单纯西医治疗(P<0.05)，且临床疗效也更高(P<0.05)。

厌食症患儿均伴有不同程度的服药恐惧感，且疾病阴阳、虚实转化较快，如何迅速健脾助运至关重要。脾为后天之本，补脾经能健脾和胃，补益血气；顺运内八卦能理气宽中，行滞消食；摩腹、振腹能和中理气，消积导滞；按揉足三里能燥化脾湿，生发胃气，改善胃肠功能；脾俞、胃俞分别为脾脏、胃腑经气转注输入之所，点揉脾俞、胃俞可调理脾胃；捏脊能疏通背部经络，促进胃肠蠕动。更为重要的是，推拿捏脊多以指腹、掌腹，用力均匀柔和，患儿更易耐受。持续推拿捏脊既能增强脾胃功能，调畅全身气机，也能促进胃肠吸收，提高治疗药物利用率[15]。本研究结果显示，治疗后观察组食欲不振、食量减退、神疲倦怠、脘腹胀满、形体偏瘦评分及总分均低于对照组(P<0.05)，总有效率高于对照组(P<0.05)，与范亚丽等[16]报道结果基本相符，说明推拿捏脊联合加味异功散治疗小儿厌食症脾胃气虚证效果更佳。

摄食是维持生命活动最基本的行为，食欲调节因子在其中发挥着重要的作用。相关研究表明，小儿厌食症与“脑肠肽-食欲中枢”紊乱密切相关[17-18]。NPY为一种胰多肽家族激素，主要参与摄食启动、维持过程，为一种高效中枢神经系统食欲促进因子。GHR为一种外周食欲促进因子，可通过促进释放生长激素、胃酸分泌、调节胰腺内分泌影响糖代谢等多种途径刺激食欲[19]。Lep是由脂肪细胞分泌的一种肽类激素，可通过调节糖脂及能量代谢等途径，减少机体进食[20]。CCK是一种具有“饱感信号”的中枢神经递质，可通过刺激幽门括约肌收缩、迷走神经等途径抑制进食[21]。相关研究表明，厌食症患儿血清NPY、GHR水平明显降低，Lep、CCK水平明显升高，且升高降低程度与厌食症严重程度明显相关[22]。现代药理研究证实，白术的主要成分(苍术酮、苍术醇、白术内酯)可通过提高结肠神经递质P物质、乙酰胆碱含量，改善慢传输型便秘模型小鼠胃肠功能[23]。陈皮的主要提取物(橙皮甙、陈皮素、柠檬烯)能特异性地抑制胃肠动力障碍模型大鼠胃窦组织CCK、生长抑素的表达[24]。鸡内金的主要提取物(胃激素、淀粉酶、胃蛋白酶)能呈剂量依赖性[1、2、4 g/(kg·d)]地增加血清胃泌素、胃动素水平，改善功能性消化不良模型大鼠胃肠功能[25]。也有文献研究报道，理脾复方制剂(由苍术、白术、茯苓、陈皮等组成)可提高胃排空率、小肠推进率，改善厌食症模型大鼠胃肠功能[26]。推拿捏脊特定穴位能改善脾胃运化、受纳功能，调节食欲调节因子[27]。临床研究表明，推拿法(捏脊+摩腹+推脾)联合健脾调肝方能上调厌食症患儿血清NPY、GHR水平，下调Lep水平，进而提高临床疗效[28]。本研究结果显示，治疗后，2组血清NPY、GHR水平均高于本组治疗前(P<0.05)，Lep、CCK水平均低于本组治疗前(P<0.05)，且观察组患儿血清NPY、GHR水平高于对照组(P<0.05)，Lep、CCK水平低于对照组(P<0.05)。证明推拿捏脊联合加味异功散能够调节厌食症脾胃气虚证患儿食欲调节因子。

综上所述，推拿捏脊联合加味异功散治疗厌食症脾胃气虚证患儿，可通过平衡食欲调节因子的途径，达到改善相关症状、提高临床疗效的目的。本研究的局限性在于样本对象均来自同一单位，且缺乏推拿捏脊联合加味异功散影响食欲调节因子可能的作用机制的深入分析，需要后续扩大样本进一步研究。