经口咽入路齿突囊肿清除术后切口感染裂开非手术治疗1例报告

刘永生，夏古尚，土小龙，段祺辉，李 韬，吴海莺，赵 智*，王迎松*

1.昆明医科大学第二附属医院骨科，昆明 650101

2.昆明医科大学第二附属医院耳鼻咽喉科，昆明 650101

经口咽入路为治疗齿突病变的常用手术入路，因解剖学和组织学特异性，经口咽入路术后可因缝合张力过高、黏膜水肿严重、进食时机把握不当、切口感染等并发术后切口裂开。本院2020年9月收治1例齿突囊肿术后切口裂开患者，通过总结其诊疗过程分析并发症的发生原因及诊疗措施，以期为临床提供参考，现报告如下。

1 病例资料

患者，男，14岁，因齿突占位性病变伴齿突骨折于2020年9月入院就诊。患者入院前12 d因外伤致头颈部疼痛伴颈部活动受限，外院行颈椎X线检查示齿突占位性病变伴骨折（图1a），后于本院就诊并收住院。入院查体：头颈部外观无明显畸形、红肿，肌肉未见明显萎缩，颈部活动受限以旋转活动为主，未见脊髓损伤等神经系统异常体征。实验室检查：血常规、尿常规、血生化全套、肿瘤标志物及结核相关检验均无异常。影像学检查：颈椎CT示齿突骨质囊性病变并溶骨性骨质破坏，连续性中断，病变区密度低于周围软组织，伴齿突Ⅱ型骨折（图1b）；颈椎MRI平扫及增强检查示T1WI稍低信号，T2WI高信号，C2椎体齿突骨折并向前移位（图1c、d），增强后不均匀强化，椎前筋膜增厚强化。初步诊断为齿突囊性病变伴病理性骨折，拟行手术治疗。术前1周开始口咽腔护理准备：①术前洁牙，术前1周起每日刷牙4次（晨起及三餐后），并于刷牙后使用安口舒+氯己啶漱口。②术前预防性使用抗生素，术前1周起每日使用庆大霉素雾化，一日3次；术前3 d静脉使用五水头孢唑啉钠，每日2次；口服云南白药，每日3次。③术前检查咽部情况，确认双侧鼻咽及口咽部黏膜光滑，无异常分泌物，无炎性反应表现。

图1 术前影像学资料

完善术前准备，患者全身麻醉，行后路寰枢椎钉棒内固定术、经口咽入路齿突病灶清除术并病灶内植骨术，头部安装May-Feild颅骨牵引弓，翻身取俯卧位，连接头架，做颈后正中切口，骨膜下剥离显露C1后弓及C2，3棘突至双侧侧块，采用徒手置入法于C1～3双侧置入椎弓根螺钉，使用六方头连接2根钛棒并固定寰枢椎，透视确定螺钉位置准确性和颈椎力线，固定完成后，充分制作植骨床，利用自体髂骨和同种异体骨进行植骨融合，留置负压引流管，关闭切口。翻身取仰卧颈中立位，多次碘伏消毒并冲洗鼻腔、口腔，以碘伏液浸泡口底，安装口咽开口器，小纱条保护舌和上齿，以12号红尿管经双侧鼻孔穿出，套乳胶管后缝于悬雍垂，反向提拉起悬雍垂充分显露咽后壁，做咽后壁中线纵向切口，骨膜下剥离显露寰枢椎腹侧及两侧寰枢椎间侧块关节，以高速球磨钻将寰椎前结节下1/2切除后充分显露齿突腹侧，高速球磨钻开槽及枪式咬骨扩大后，显露齿突占位性病变囊腔，囊腔内未见确切瘤样组织，囊壁为增生硬化骨样组织，伴有嵴样凸起突入囊腔，以刮匙清理囊腔，留取病理组织标本送病理学检查，充分止血，以高速球磨钻去除C1/C2侧块关节2/3关节面，利用同种异体骨于C1/C2侧块关节内植骨融合，反复冲洗口咽腔，行肌肉层及黏膜层紧密缝合，并注意控制缝合张力。

组织病理学检查结果：肉眼所见标本为灰白、灰褐色质韧组织，镜下示骨质及成纤维组织，有丝分裂很少，未见肿瘤性病变；免疫组化染色（图2）示 ：Ki-67（-），Desmin（-），S0X10（-），S10（-），CK广（-），CD34（血管+），VIM（部分+），CD56（局灶+）。病理诊断：动脉瘤样骨囊肿。

图2 组织病理学检查（×40）

术后口咽腔护理：①术后6 h半坐位消肿，并使用碘仿纱条填塞口腔切口24 h；②术后24 h开始每日以40 mL生理盐水+16 U庆大霉素喷喉部，1 ～ 2喷/次，白天每小时喷1次，夜间2 h喷1次，每次喷喉前以硅胶吸痰管轻柔吸痰；③术后3 d静脉注射甲泼尼龙琥珀酸钠（80 mg，每日1次）减少咽部水肿；④每日换药；⑤鼓励患者咽下口腔内分泌物；⑥术后即静脉给予头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染（3 g，每8 h用药1次）。

患者术后7 d出现低热，体温最高37.8℃，未见切口明显裂开，切口表面假膜覆盖，给予布地奈德雾化（每日3次），安口舒漱口（每日4次），康复新含服（每日4次）。术后16 d再次行内窥镜检查发现切口裂开，切缘表面假膜覆盖并有大量脓性分泌物（图3a、b），复查CT示切口裂开，裂口大小为2.59 cm×1.47 cm×2.08 cm（图3c、d），考虑为咽后壁切口感染并裂开。查阅文献未发现针对此类并发症的处理措施及预后相关报道，综合讨论后即日起患者禁食，并在耳鼻咽喉科协助下进行换药，直视下吸除切口内脓性分泌物，并在患处使用外用重组牛碱性成纤维细胞生长因子（每日2次）。考虑患者口咽腔切口感染严重，后改用静脉滴注亚胺培南西司他丁钠（0.5 g，每8 h用药1次）+万古霉素（0.5 g，每12 h用药1次）联合抗感染治疗，并严密监测患者体温和切口愈合情况。术后18 d切口全层裂开，大小同前，切缘及深部中量脓性分泌物，假膜已脱落，深部可见明显骨组织，少许黏膜组织覆盖，周围组织明显红肿，触碰有少许渗血，缝线未脱落（图3e、f）。术后21 d患者仍有低热，体温最高37.5℃，肉眼观察切口较前缩小，脓性分泌物减少，深部骨组织所覆盖黏膜组织较前稍增多，周围组织仍红肿（图3g）。术后30 d患者体温降至正常范围，切口明显缩小，深度明显变浅，深部未见裸露骨组织，切口少量淡黄色分泌物，周围组织无红肿，再次复查CT，裂口大小为1.92 cm×1.29 cm×0.79 cm，较前明显缩小（图3h、i），遂停用亚胺培南西司他丁钠。术后36 d患者体温正常，肉眼观察切缘消失，可见少许白色黏性分泌物，周围组织无红肿，遂停用万古霉素，并更改换药次数为每日1次。术后45 d患者体温正常，经耳鼻咽喉科会诊评估切口已临床愈合，可出院，嘱1个月内流质饮食，忌质硬、热烫饮食，定期随访。出院后1个月（术后75 d）可见切口完全愈合，口咽腔分泌物正常，缝线大部分脱落，周围组织无红肿（图3j），矢状位与横断面CT示裂开切口完全消失，无咽后壁死腔（图3k、l）。

图3 术后切口情况

2 讨 论

经口咽入路手术治疗寰枢椎病变已有近一个世纪的历史，因解剖学和组织学特异性，口咽腔切口的缝合要求较高，术后切口的护理亦至关重要，术后因黏膜严重水肿、进食时机把握不当、管路对切口刺激过大、切口感染等均可能导致切口裂开，轻微者仅黏膜膜层裂开，严重者可能全层裂开至后方组织。有研究［1］报道，早期受医疗条件、认知水平等的限制，术后切口感染导致的切口裂开发生率达50%，随着对该入路认识的深入及抗生素的合理应用，术后切口裂开的情况得到良好控制。Macki等［2］认为，经口咽入路与颈椎后路手术相比，术后1个月并发症发生率无显著差异。张宇等［3］的研究显示，经3 d以上的口咽腔清洁准备与术前消毒，其切口可达到手术所需的相对无菌状态，可以判定为Ⅰ类手术切口。经本研究组查阅相关文献后发现，经口咽入路较为常见的并发症是呼吸道并发症、脑脊液漏、神经损伤等，术后切口裂开的报道较少［4-5］。

口咽腔为不规则非清洁腔隙，存有各种致病菌和非致病菌，与之相通的各窦术前无法彻底消毒，为术中及术后切口感染留下隐患，因此，围手术期口咽腔的清洁护理显得尤为重要。经查阅相关文献，虽在药物选择上存在差异，但对口咽腔的清洁处理操作基本一致，包括术前禁止吸烟，禁食质硬、过烫、过冷食物，使用抗生素每日漱口、洁牙、刷牙，术前及术后静脉使用抗生素，术后使用庆大霉素每日多次喷喉，交替药物漱口等，采取上述措施，术后基本未出现切口感染、裂开［6-7］。在文献支持及既往研究基础上，本例患者选择了围手术期口咽腔清洁护理方案，并且术中严格控制时长，缝合时消除张力，术后早期要求患者坐立位加速消除黏膜水肿，静脉应用广谱强力抗生素，但术后16 d仍出现了切口感染、裂开。患者未行气管切开，早期通过口鼻咽腔通气，切口感染、裂开是否与切口和空气接触有关？是否与切口前方鼻肠管道刺激相关？是否与原发病灶动脉瘤样骨囊肿相关（影响切口愈合）？或有其他隐匿因素？关于上述可能性，本研究组未能查阅到相关文献报道。近10年，切口感染、裂开报道较少，少数报道中仅出现个例，且并未报道针对切口裂开的具体处理措施。有学者［8］认为，切口裂开在任何时候都需要重新操作和闭合，方法包括生物蛋白胶填充、下肢或上肢肌瓣转移等。经过综合考虑，结合口咽腔黏膜生长快等特点，本研究组选择了非手术治疗方案，在经过29 d的严格换药与密切观察后，患者裂开切口得到良好愈合，并在之后的1个月随访中完全愈合。

有文献［9］报道，通过口咽腔入路术前准备工作，其切口虽可认定为Ⅰ类切口，但仍存在术中及术后感染风险，且多为混合感染，在咽喉部手术后切口感染的病例中，咽后壁出现耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌菌株（MRSA），而此菌株术前并不存在。在本例患者的诊疗过程中并未行细菌学培养，未获取准确的药敏结果即使用强效广谱抗生素，原因是人类口咽腔存在多种致病菌，综合考虑该患者切口感染为混合感染，并极有可能存在MRSA感染，经感染科、重症医学科会诊后，同意给予患者使用强效广谱抗生素。

目前，经口咽入路为比较成熟的手术入路，术后极少发生切口感染、裂开，但仍存在发生的可能性。本例患者选择非手术治疗，疗效满意，但还需进行长期随访，希望能为处理此类术后并发症提供思路。而该治疗方案对不同个体的有效性需进一步研究证实，以及针对此术后并发症的其他有效处理措施亦需更多的研究支持。