加速康复外科理念下肺癌胸腔镜手术病人出院时症状群调查及影响因素分析

田梦白，刘 燕，马凤艳，朱亚静，杨 帆

肺癌是常见的恶性肿瘤之一，在我国发病率及死亡率均居于首位[1]。肺癌病人承受着较其他癌症病人更严重的症状负担[2]，在病人疾病发展轨迹过程中出现的各种症状并非单个出现，而是多个症状同时出现、相互影响，呈现“症状群”(symptom cluster)现象[3-4]。症状群的种类及严重程度影响着病人的预后和生活质量。手术是早期非小细胞肺癌的主要治疗手段，病人术后5年生存率达67%[5]，而电视胸腔镜手术以创伤小、疼痛轻、恢复快等优势成为胸外科标准手术方式[6]。在加速康复外科理念下，病人住院时间明显缩短，但出院时仍存在一些症状。本研究旨在探析加速康复外科理念下肺癌胸腔镜手术病人出院时存在的症状群类型及影响因素，为开展针对性的出院指导、进行有效的症状管理以及为病人制订延续护理计划提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，选取2020年6月—2020年9月在北京市某三级甲等医院住院的200例肺癌术后病人为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁；②术中冰冻病理检查确诊为肺癌；③手术方式为胸腔镜手术；④围术期接受加速康复外科理念管理；⑤知情同意，愿意参与调查。排除标准：①开胸手术；②伴有其他严重躯体或心理疾病；③认知障碍；④存在语言沟通或文字理解障碍。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料调查问卷 研究者自行设计，包括病人一般人口学资料和临床资料，如年龄、性别、文化程度、职业、婚姻状况、家庭人均月收入、医疗费用支付方式、有无吸烟史、术前有无合并疾病、肿瘤部位、手术方式、术后有无并发症等信息。

1.2.1.2 安德森症状评估量表(M.D．Anderson Symptom Inventory,MDASI) 该量表是美国得克萨斯州大学安德森癌症中心于2000年研制的多症状自评量表，用于评估癌症病人在疾病治疗过程中出现的和疾病本身导致的相关症状[7]。本研究采用Wang等[8]于2004年翻译的中文版安德森症状评估量表(MDASI-C)，包含症状和症状对生活的干扰两部分，共19个条目。第一部分用于评估病人24 h内疼痛、疲乏、恶心等13项常见症状的发生情况和严重程度，采用0～10分计分规则，0分表示没有该症状，10分表示该症状程度达到最严重程度。第二部分用于评估现存症状对病人一般活动、情绪、工作等6个方面的干扰程度，计分规则同上。该量表内部一致性信度为0.84～0.90，有良好的信效度。

1.2.1.3 修订版肺癌特异性症状模块 该量表由张立力等[9]于2013年对已有的MDASI肺癌模块进行修订而成，包含咳嗽、咳痰、胸闷、咯血、便秘、体重下降6个条目。该量表内部信度为0.773，计分方式同MDASI-C。两表结合后总量表内部一致性信度较好，Cronbach′s α系数为0.944。

1.2.2 调查方法 采用电子问卷调查法，研究者编写问卷统一指导语，将问卷导入“问卷星”内，采用不记名方式向出院当天符合纳入标准的病人发放电子问卷进行调查。调查前向研究对象解释研究内容、目的、问卷填写方法及注意事项，取得病人同意后发放问卷，指导其填写，当场回收并检查，及时纠错补漏。本研究共发放问卷202份，回收200份，有效回收率为99.01%。收回问卷后，由双人对照医院信息系统(HIS)里的病历资料，对临床资料部分进行核对和补充，确保信息完整及准确。

2 结果

2.1 病人一般资料 200例肺癌胸腔镜手术病人男79例(39.5%)，女121例(60.5%)；年龄18～79(55.92±11.04)岁；已婚185例(92.5%)，未婚6例(3.0%)，丧偶或离异9例(4.5%)；初中及以下学历48例(24.0%)，高中或中专46例(23.0%)，专科或本科91例(45.5%)，研究生及以上15例(7.5%)；医疗费用支付方式为医疗保险或公费160例(80.0%)，新农合23例(11.5%)，自费17例(8.5%)；在岗146例(73.0%)，退休或无业54例(27.0%)；独居40例(20.0%)，非独居160例(80.0%)；家庭人均月收入<3 000元59例(29.5%)，3 000～4 999元67例(33.5%)，5 000～10 000元53例(26.5%)，>10 000元21例(10.5%)；吸烟31例(15.5%)，不吸烟169例(84.5%)；有基础疾病65例(32.5%)，无基础疾病135例(67.5%)；初次发病197例(98.5%)，复发3例(1.5%)；病变部位在左肺85例(42.5%)，右肺115例(57.5%)；术后无并发症185例(92.5%)，有并发症15例(7.5%)；临床分期为Ⅰ期176例(88.0%)，Ⅱ期20例(10.0%)，Ⅲ期2例(1.0%)，Ⅳ期2例(1.0%)。

2.2 肺癌胸腔镜手术病人出院时症状发生率和严重程度 结果显示，肺癌胸腔镜手术病人出院时症状发生率高的前4位症状为疼痛(93.5%)、疲乏(88.0%)、咳痰(86.5%)、咳嗽(85.5%)。较严重的症状为疼痛[3.00(2.00,6.00)分]、疲乏[3.00(1.00,5.00)分]、睡眠不安[3.00(1.00,5.00)分]、气短[3.00(1.00,5.00)分]、咳嗽[3.00(1.00,4.00)分]、咳痰[3.00(1.00,4.00)分]。见表1。

表1 肺癌胸腔镜手术病人出院时症状发生率和严重程度(n=200)

2.3 肺癌胸腔镜手术病人出院时症状困扰发生率和严重程度 结果显示，肺癌胸腔镜手术病人出院时症状困扰发生率较高的为一般活动(80.5%)、走路(79.0%)；症状困扰较严重的为一般活动[3.00(1.00,5.00)分]和工作[3.00(1.00,5.00)分]。

2.4 肺癌胸腔镜手术病人出院时症状群种类 对肺癌胸腔镜手术病人出院时19个常见症状进行探索性因子分析，确定症状群类型。采用主轴因子法和最大方差旋转法提取因子特征值>1、因子载荷≥0.600的症状纳入症状群。根据各症状群的组成，将因子1命名为疼痛相关症状群(疼痛、疲乏、睡眠不安、气短)；因子2命名为情绪症状群(苦恼、悲伤感)；因子3命名为肺癌特异性症状群(咳嗽、咳痰、胸闷)；因子4命名为消化道症状群(恶心、呕吐)。见表2。

表2 肺癌胸腔镜手术病人出院时症状群的探索性因子分析结果

2.5 肺癌胸腔镜手术病人出院时症状群严重程度的影响因素分析 分别以疼痛相关症状群、情绪症状群、肺癌特异性症状群和消化道症状群群内各条目得分总和为因变量，一般人口学资料及临床资料为自变量进行单因素分析，继而将单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量，以疼痛相关症状群、情绪症状群、肺癌特异性症状群和消化道症状群群内各条目得分总和为因变量进行多元逐步线性回归分析。结果显示，年龄、术后有无并发症是疼痛相关症状群的影响因素；年龄、家庭人均月收入、是否独居、医疗费用支付方式是情绪症状群的影响因素；年龄、发病次数是肺癌特异性症状群的影响因素；年龄、性别、医疗费用支付方式是消化道症状群的影响因素。见表3。

表3 肺癌胸腔镜手术病人出院时各症状群影响因素的多元逐步回归分析

3 讨论

3.1 加速康复外科理念下肺癌胸腔镜手术病人出院时症状 本研究结果表明，在肺癌手术病人出院时的19个症状中有14个症状的发生率高于50%，可见肺癌手术病人出院时症状依旧较多。症状发生率较高的前4位依次为疼痛、疲乏、咳痰和咳嗽。症状严重程度较高的依次为疼痛、疲乏、睡眠不安、气短、咳嗽、咳痰。邵茜茜等[10]与于海荣等[11]调查结果显示，肺癌术后病人疼痛发生率分别为75.30%、96.85%。在本研究中，200例肺癌胸腔镜手术病人出院时疼痛发生率为93.5%，与于海荣等[11]研究结果基本相符。本研究结果中，疲乏的发生率和严重程度也较为突出。有研究显示，疲乏能降低57%早期肺癌病人的机体功能[12]，而癌因性疲乏较为特别，具有不可预知、持续时间久、不能通过休息缓解等特点，往往被忽视，从而影响病人心理状况和生活质量。因此，临床护理人员应重视对病人的观察，关注其心理活动，降低疲乏的发生率。本研究中，咳嗽、咳痰症状也很明显。咳嗽是机体的保护性反射，但过度的病理性咳嗽会引起一系列并发症，如疲乏、疼痛、睡眠障碍等。研究显示，咳嗽与病人肺叶切除、周围淋巴结清扫等因素有关[13]。因此，对于进行上述手术方式的病人，护理人员在工作中更应注意对病人咳嗽症状的管理，告知病人咳嗽的正确方式和时机，避免因咳嗽不当引起气胸、皮下气肿加重等情况的发生。本研究中部分病人存在睡眠不安症状，考虑可能与疼痛、咳嗽等因素有关，研究显示睡眠障碍可加重疲乏症状，进而导致病人出现焦虑、抑郁等心理反应[14]。临床中，护理人员可了解病人失眠原因，进行针对性的处理，在对病人进行疲乏症状管理时也应注重对病人睡眠质量的监测。

总体来说，肺癌胸腔镜手术病人出院时虽已到达出院标准，但并未完全康复，承受着多种症状困扰，且症状之间往往存在相互联系。医护人员应改变单一的症状管理模式，积极开展症状群管理工作，可提高医护工作效率，节省人力资源成本。

3.2 加速康复外科理念下肺癌胸腔镜手术病人出院时症状群组成 本研究探索性因子分析表明，加速康复外科理念下肺癌胸腔镜手术病人出院时存在4个独立的症状群，分别为疼痛相关症状群、情绪症状群、肺癌特异性症状群和消化道症状群。①疼痛相关症状群包括疼痛、疲乏、睡眠不安、气短，与以往研究结果有所不同，造成这种差异可能与研究对象的差异有关，Hamada等[15]对晚期肺癌病人症状群的研究中将疼痛纳入了情绪症状群，邵茜茜等[10]研究则将疼痛、恶心、呕吐、麻木感命名为疼痛相关症状群，可见晚期肺癌病人、肺叶切除2周内病人、肺癌胸腔镜手术出院病人症状群具有差异。本研究中，手术对肋间神经的损伤、咳嗽及术后活动中对伤口的牵拉等都可能导致病人疼痛，影响其休息和呼吸功能。医护人员应关注病人面部表情和不适主诉，及时评估病人疼痛程度，采取相应措施减少疼痛症状群的发生。②情绪症状群包括苦恼、悲伤感，与Wang等[8]的研究结果一致。由于癌症的确诊、较高的医疗费用支出及预后的不确定性，病人常会有较重的心理负担，而长期的负性情绪会导致病人认知扭曲，遵医行为降低，进而影响疾病治疗和康复[16]。另有研究发现，相比其他肿瘤，肺癌病人的心理困扰还会加重呼吸系统症状[17]。因此，医护人员在工作中应关注病人心理变化，对于心理负担较重者应及时予以心理疏导，教会病人情绪的自我管理，这样不仅可使病人走出不良情绪的困扰，还可提高病人恢复健康的信心。③肺癌特异性症状群包括咳嗽、咳痰、胸闷。而另外两项研究与此结果有所差异，严丽等[18]的研究把咳嗽与乏力、疼痛、气促、便秘、冒汗组成症状群，李宜敏等[19]在对肺癌放射化学治疗的病人研究中，把咳嗽与咳痰、咯血、胸闷组成症状群，可见对肺癌病人的治疗手段不同，病人术后症状群结果具有差异。本研究中肺癌特异性症状群可能与肿瘤细胞分泌黏液、肿瘤表面出血刺激黏膜或手术引起肺组织减少、肺功能下降、痰液淤积有关[20]。医护人员可在术前向病人解释说明术后可能会出现的呼吸道症状，减轻病人对未知情况的心理压力，也应加强呼吸道的管理，告知病人术前戒烟，鼓励病人深呼吸、自主咳嗽、及时排出痰液等。④消化道症状群包括恶心、呕吐，可能与手术应激、术中使用麻醉药和术后止痛泵内药物作用于机体各种细胞因子，使得分泌异常物质所致[21]。严重的恶心、呕吐可能导致病人脱水、水电解质紊乱、疲乏、体重下降、食欲缺乏，严重影响治疗效果和依从性，降低病人生活质量。值得强调的是，尽管术后常规用药中包括护胃药和止吐药，但这一症状群仍需重视。

3.3 加速康复外科理念下肺癌胸腔镜手术病人出院时症状群的影响因素 本研究多元逐步回归分析结果显示，年龄、性别、家庭人均月收入、医疗费用支付方式、发病次数、是否独居、有无并发症为加速康复外科理念下肺癌胸腔镜手术病人出院时症状群的影响因素。4组症状群的严重程度随年龄的增加而增大，可能因为高龄病人生理机能与免疫力下降，对治疗耐受性降低，基础疾病相对较多，因此手术创伤后应激症状较年轻病人更为明显。术后有并发症者疼痛相关症状群更明显，可能原因为有并发症者带管时间会相对较长及并发症本身也会加重病人不适感及心理负担，使病人对身体疼痛更敏感。医疗费用支付方式、家庭人均月收入、是否独居是情绪症状群的影响因素。相比医疗保险和公费医疗，低收入及自费病人常承受较重的经济负担，无形中也给病人带来自卑感和病耻感等困扰[22]，因此情绪症状群更为明显。除此之外，自费病人经济压力及心理负担较重，产生的不良情绪还可能加重身体对麻醉药物的感知，引发消化道症状，因此自费病人消化道症状群也更为突出。居住方式上看，独居病人较与家属同住的病人情绪症状更突出，可能与独居病人日常一人生活、较少向他人倾诉心理压力、不良情绪往往自己消化有关。肺癌复发病人肺癌特异性症状群较初发病人明显，可能与肺癌复发者癌症分期、病理类型与初发病人不同，手术切除的肺组织较初发病人多，肺活量相对较小，痰液淤积等有关。

综上所述，加速康复外科理念下肺癌胸腔镜手术病人出院时普遍存在多种症状，且症状间相互联系形成症状群，给病人生活质量和身体健康均带来不良影响。因此，在病人出院时及时准确评估和识别症状群，实施有效的干预措施至关重要。对于年龄大、家庭收入水平低、医疗费用支付方式为自费、独居及有并发症的病人更应重点评估其症状，针对性做好出院指导，为病人出院后进行有效的症状管理提供保障。