安宁疗护个案管理方案的构建

加璇璟，袁 玲

南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏 210000

安宁疗护是为疾病终末期病人提供身体、心理、社会、精神等方面的照护和人文关怀服务，控制痛苦和不适症状，以提高生命质量，帮助病人舒适、安详、有尊严地离世[1]。个案管理是针对某个疾病，给予包括评估、计划、服务、协调与监控为一体的健康照护系统，旨在给特定的患病群体提供并协调其医疗护理服务[2]。《“健康中国2030”规划纲要》强调，要加强安宁疗护、长期护理等连续性医疗机构建设，强调为病人提供精准、高质量的服务[3]。但安宁疗护在我国仍处于探索阶段，落实存在诸多问题。Byock[4]指出，个案管理和安宁疗护具有巨大的协同潜力，将个案管理运用于安宁疗护领域，能够促进安宁疗护资源的有效利用和衔接，真正意义上推动其实施。国外将安宁疗护团队加入个案管理师，1 名个案管理师管理10～15 例安宁疗护病人，取得了积极的效果[5-6]。个案管理在我国已经逐渐发展成熟，主要覆盖肿瘤、术后、糖尿病病人等[7-9]。但在安宁疗护人群中应用甚少，其中江苏省人民医院实施了安宁疗护个案管理，个案管理师由兼职医务社工担任，缺乏专业性[10]。因此，有必要积极探索并构建一套适合我国的安宁疗护个案管理方案，规范安宁疗护服务，以提高临床安宁疗护工作效率和病人的死亡质量。

1 研究方法

1.1 成立研究小组 选择南京市1 所三级甲等医院对安宁疗护具有丰富的临床经验及管理经验的8 名工作人员组成研究小组。其中硕士3 人，本科5 人；主任护师1 人，副主任护师2 人，主管护师3 人，护师2 人。研究小组的主要任务是确立函询专家，编制专家函询表，并对专家提出的意见和结果进行一系列的整理统计和分析讨论。

1.2 拟定函询问卷 研究小组通过检索中国知网、万方、维普、百度学术、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed、the Cochrane Library、CINAHL、Web of Science、Elsevier 数据库，对安宁疗护个案管理的相关文献进行整理及分析，经研究小组讨论，筛选出安宁疗护个案管理实施现状的条目池，结合对安宁疗护护士及专科医生的半结构化访谈结果，对条目池进行修订形成第1 轮专家函询问卷。专家函询问卷包括3 项内容：①致专家信，简要说明研究目的和填写过程；②安宁疗护个案管理方案函询表，采用Likert 5 级计分法对条目重要性进行评价，并可新增条目或删除不合理条目；③专家自评表，包括专家基本信息、专家对填表内容熟悉程度评分、专家的判断依据评分。本研究的判断依据设为临床经验、理论分析、对同行的了解、直观感受4 个维度，各维度根据对专家判断影响程度分为大、中、小3 个层次分别赋值：临床经验赋值0.2分、0.1 分、0.05 分，理论分析赋值0.3 分、0.2 分、0.1 分，对同行的了解赋值0.4 分、0.3 分、0.2 分，直观感受赋值0.1 分、0.1 分、0.25 分。熟悉程度分为非常熟悉、较熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不了解5 个级别，分别赋值1.0 分、0.8 分、0.5 分、0.2 分、0.0 分[11]。

1.3 选择函询专家 采用目的抽样法，于2021 年9 月对来自南京、北京、武汉等城市三级甲等医院的28 名安宁疗护专家进行函询。专家纳入标准：①从事安宁疗护或护理管理2 年及以上，具有较丰富的专业知识及经验；②中级及以上职称；③本科及以上学历；④自愿参与并能持续参与本研究。

1.4 实施专家函询 研究者通过现场发放或电子邮件方式将函询问卷发送给专家，专家采用Likert 5 级评分法对各条目重要性进行评定。本研究共进行了2 轮专家函询，第1 轮专家函询问卷回收后，研究小组根据函询意见讨论并修改相关条目，在此基础上形成第2轮专家函询问卷，参照函询结果进一步修订完善癌症病人安宁疗护个案管理模式。条目纳入标准：重要性均分＞3.5 分且变异系数（CV）＜0.25。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件进行数据录入、整理与分析。采用描述性统计和非参数检验等方法计算均数、标准差、积极系数、权威系数（Cr）、CV、肯德尔协调系数（Kendall's W）。

2 结果

2.1 专家基本情况（见表1）

表1 专家基本情况（n=28）

2.2 专家积极系数与权威系数 本研究共进行了2轮专家函询，第1 轮、第2 轮专家函询均发放问卷28份，均回收有效问卷28 份，有效回收率均为100%，表明专家积极性高。两轮函询专家权威系数均为0.86，说明专家权威程度高。

2.3 专家意见的协调程度 第1 轮专家函询重要性得分为3.78～4.33 分，CV 为0.09～0.27，第2 轮专家函询重要性得分为4.46～4.98 分，CV 为0.04～0.22，说明专家对条目的认可程度趋于一致。第1 轮专家函询Kendall's W 值为0.238，第2 轮专家函询Kendall's W 值为0.311，均P＜0.05。

2.4 安宁疗护个案管理方案的修改及确定 第1 轮专家函询后，删除3 个条目，增加5 个条目。第2 轮专家函询后，增加1 个条目，修改2 个选项，删除1 个条目，详见表2。最终形成的安宁疗护个案管理方案包括收案、管案、结案3 个模块，共37 个项目，详见表3，安宁疗护个案管理方案流程图见图1。

图1 安宁疗护个案管理方案流程图

表2 两轮函询专家意见

表3 安宁疗护个案管理方案第2 轮专家函询结果

（续表）

3 讨论

3.1 安宁疗护个案管理方案的必要性 安宁疗护在我国处于试点阶段，在服务流程及内容上都缺乏统一规范，落实存在诸多问题。首先，国内设有专门的安宁疗护病区、安宁疗护病房及固定床位的医院较少，大多数为灵活床位嵌入各个科室，管理上存在一定困难；其次，安宁疗护涉及许多卫生保健者，结构复杂，临床缺乏专门的资源组织者去协调多学科团队[12]；最后，癌症病人的需求是复杂多变的，加之医院高负荷以及紧急的工作性质，临床工作者往往不能满足病人及家属的所有需求，病人及家属往往不能完全获得所需服务（如函询、转介、居家访视等），导致我国安宁疗护质量不高。国外研究显示，安宁疗护个案管理的实施使病人的住院费用、非计划再入院率明显下降，居家护理使用率、临终关怀利用率提升，有利于降低医疗成本，促进医疗资源合理配置[13-15]。荷兰的一项横断面研究显示，临床医护人员对个案管理师的工作持普遍支持态度，认为其在减轻临床工作负担和工作混乱、提高工作效率等方面发挥了很大作用[16]。因此，无论从病人及家属层面、医院层面，安宁疗护个案管理师都发挥着重要作用，我国临床安宁疗护团队亟须专业的个案管理师介入，推动其规范化、高质量化实施。本研究立足于我国安宁疗护临床实施现状，构建适用于我国安宁疗护病人的个案管理方案，包括3 个模块、37 个项目，以期为提高安宁疗护服务质量提供参考，推动安宁疗护科学化、规范化实施。

3.2 安宁疗护个案管理方案的科学性和可靠性 研究小组通过文献检索，对安宁疗护个案管理的相关文献进行整理及分析，结合临床实践经验，并对安宁疗护护士及专科医师进行半结构化访谈，初步形成安宁疗护个案管理方案的函询问卷。本研究纳入的函询专家在安宁疗护、护理管理等相关领域工作多年，具有丰富的理论知识和临床经验，对安宁疗护和护理管理较熟悉且认识较深刻，均具有本科及以上学历、中级及以上职称，说明选取的专家具有良好的代表性。2 轮函询专家的权威系数均＞0.8，说明本研究专家的权威程度较高，Kendall's W 值为0.238，0.311，均P＜0.05，2 轮函询结束后各项指标的CV＜0.25，说明在一定程度上专家的协调程度较好，研究结果是科学、可靠的。

3.3 安宁疗护个案管理方案的临床适用性 本研究在文献综述的基础上结合专家函询意见，对安宁疗护个案管理方案初稿的临床适用性和可行性进行严格审查，经研究组成员充分讨论后纳入合理的专家意见，修订后形成最终方案。函询专家具有较高的积极性和权威性，构建的方案符合临床实际，具有较好的适用性。结合当前我国医疗资源配置有限的情况，专家建议将此方案应用于有安宁疗护资质的三级甲等医院，对于下级医院，如二级甲等医院、社区卫生院等已开展安宁疗护服务的医疗机构，个案管理师可以与其建立联系，提供相应的技术指导，并定期追踪病人情况。针对个案管理师资质要求问题，专家建议可以选择有丰富临床经验的安宁疗护专科护士担任，专科护士具有扎实的专业知识及发现问题、解决问题的能力，能够担任指导和教育工作，同时对医院内部的工作比较了解，便于组织协调相关资源，提高工作效率。

4 小结

本研究基于德尔菲法构建了安宁疗护个案管理方案，具有科学性和临床适用性，但该方案尚需在临床实践中广泛应用，后续拟进行多中心的试验验证其普适性，并不断在实践中完善此方案。